3.7. F60-F69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Эта группа психических расстройств включает ряд поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим.

Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее. Ранее расстройства зрелой личности рассматривались в рамках учения о писхопатиях

Психопатии

- это стойкие патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью, главным образом, эмоционально-волевых свойств личности при относительной сохранности интеллекта.

Патологический склад личности возникает на основе двух факторов - врожденной или рано приобретенной биологической неполноценности нервной системы  и влияния внешней среды. Биологические факторы, т.н. «факторы почвы» это по разным причинам нарушение развития эмбриона: наследственный фактор, асфиксия плода, родовая травма, радиация и т.д, а также вредности раннего периода развития (тяжелая болезнь или цепочка инфекций). Большое значение в формировании психопатии имеют неблагоприятные условия среды: неполные и дисгармоничные семьи, где высок уровень конфликтов между членами семьи, алкоголизм родителей, аморальное поведение родителей. Все эти моменты, в конечном итоге, ведут к неправильным видам воспитания, чаще это гипоопека т.е. безнадзорность, или ребенку предъявляются жесткие требования. которые он не может выполнить, «вариант золушки». Совокупность неблагоприятных микросоциальных условий и факторов почвы приводит к формированию психопатии. О. В. Кербиков выделил и описал формирование «краевой» психопатии, которая возникает только под влиянием крайне неблагоприятных, тяжелых психогенных воздействий внешней среды, т.н. нажитая психопатия. Вопрос следует ли квалифицировать такие формы патологического характера как психопатии, остается до настоящего времени дискутабельным, ряд исследователей относят эти состояния к социопатиям. Таким образом, по условиям возникновения «биологический ряд факторов» психопатии имеют сходство с олигофрениями, когда также имеется схожее неблагоприятное воздействие на плод. Но при олигофрениях возникают более грубые нарушения, структурные, органические, а при психопатиях более тонкие - функциональные.

Присущие психопатам патологические свойства характера являются ведущими в структуре личности и определяют неадекватность форм поведения в межличностных и других формах социальных отношений. При этом, неадекватность поведения проявляется не только в сложных, экстремальных ситуациях, но и в обычных, повседневных отношениях, носит демонстративный характер и всегда привлекает к себе внимание. Психопатия это не процесс, имеющий временные рамки, это патологическое состояние, динамика которого определяется периодами компенсации и декомпенсации психопатических свойств. Практический критерий психопатии таков: психопатическая личность это тот, кто от ненормальности своего характера страдает сам и заставляет страдать других. Диагноз психопатии ставится в том случае, если присутствуют три основных критерия предложенные Ганнушкиным.

1. Выраженность психопатологических особенностей характера до степени нарушения адаптации в среде (люди не удерживаются ни в одном коллективе, постоянные конфликты в семье, всегда есть кто-то, кого он может винить в своих неудачах).

2. Тотальность психопатологических нарушений составляющих психическую конституцию, т.е. склад личности. Патологические черты характера обнаруживаются везде и в обыденной обстановке и в экстремальной.

3. Относительная стабильность патологических черт характера, их малая обратимость на протяжении всей жизни.

В отличие от психозов при  психопатиях отсутствует нозологическая динамика, прогредиентность, как это бывает при шизофрении, МДП, эпилепсии. Не наблюдается формирования слабоумия, т.е. интеллектуального снижения, и необратимого дефекта личности. От неврозов психопатии отличаются следующим: невроз- это срыв ВНД. При психопатиях свойства темперамента не укладываются в нормальные рамки изначально. Неврозы относительно просты и парциальны в сравнении с психопатиями.

Акцентуированные личности

 Отличаются от психопатий тем, что имеют лишь отдельные психопатические черты характера, а не облик в целом. Акцентуации характера это то, что присуще людям, вполне приспособленным к повседневной жизни и справляющимися с профессиональными обязанностями. Акцентуированные личности выделяются определенными, особыми чертами характера и эксремальными эмоциями в трудных ситуациях, при адаптации к новой обстановке, в состоянии конфликта при отстаивании своих интересов. В обычных условиях поведение таких людей соответствует общепринятым социальным нормам. Т.о. акцентуации характера это крайний вариант нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий, при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Психопатические личности составляют 3-5% среди населения. До последнего времени наиболее распространенной была классификация, предложенная Кречмером в 1930 г. Он выделял три типа психопатий, которые имели свои прототипы в виде нормального темперамента и свои последствия в виде определенного психического заболевания.

1. Шизотимики- замкнутые, отгороженные от реальности. Одиночество для них наиболее предпочитаемое состояние, внутренний мир богат, но туда никого не впускают. Кречмер образно сравнил их с римскими домами лишенными внешних украшений, окна закрыты ставнями, но внутри происходят грандиозные пиры.

2. Циклотимики- склонны к перепадам настроения, чувствительны чрезмерно к похвалам и упрекам. В поведении ориентируются на мнение окружающих.

3.Эпилептотимики - прямолинейные, упрямые, обостренное чувство собственной значимости, чрезмерный педантизм и настойчивость в достижении цели.

Ганнушкин к классификации Кречмера добавил типы антисоциальных псхопатов и конституционально глупых. Последние - это люди без чувства юмора, любят повторять избитые фразы, пошлости, с удовольствием сообщают некоторый объем информации, но не могут его проанализировать. Они склонны к резонерству.

По механизму возникновения выделяют ядерные психопатии или конституционные, они наследственно обусловленные.

Органические психопатии - в основе врожденная или рано приобретенная биологическая неполноценность, обусловленная органическими вредностями.

Краевые психопатии - ведущее значение в их формировании играет социальный фактор. Сам процесс Кербиков назвал патохарактерологическое развитие личности. Выделяют два основных механизма формирования патохарактерологических особенностей: фиксация характерологических и патохарактерологических реакций протеста, эмансипации, имитации и пр. и формирование неправильных черт характера, как результат неправильного воспитания, а также влияния хронической психотравмирующей ситуации.

Имеется определенная этапность в развитии патохарактерологического формирования и специфичность клинических проявлений в зависимости от возраста ребенка.

Начальный этап приходится на возраст 6-7 лет и обнаруживает прямую зависимость от психогенных влияний. Клинически проявляется в разнообразных патохарактерологических реакциях. Патохарактерологические реакции это психогенно обусловленные отклонения в поведении ребенка или подростка, которые ведут к нарушению социально-психологической адаптации и сопровождаются невротическими и соматовегетативными нарушениями (сна, аппетита, энурез, мутизм). Продолжительность этапа 2-4 года. Следующий этап- структурирование патологических черт характера. Расстройства поведения значительные, невротические нарушения уходят на второй план.  Происходит фиксация нарушений характера, складывающаяся в патохарактерологический синдром. Выделяют: аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый варианты. Следующий этап пубертатного полиморфизма. Особенности поведения определяются специфическими поведенческими реакциями подросткового возраста, нередко грубо нарушающие социальную адаптацию. Характерны колебания настроения, субдепрессивные переживания. По окончанию пубертатного периода наступает этап постпубертатной динамики, который завершается к 19-22 годам. На этом этапе приобретенные патологические свойства личности закрепляются и создают структуру, отвечающую трем известным критериям Ганнушкина.

Классификация расстройств зрелой личности

F60 Специфические расстройства личности

F60.0 Параноидное расстройство личности

F60.1 Шизоидное расстройство личности

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.4 Истерическое расстройство личности

F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство

личности

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.7 Зависимое расстройство личности

F60.8 Другие специфические расстройства личности

F60.9 Расстройство личности, неуточненное

F61 Смешанное и другие расстройства личности

F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга

F63 Расстройства привычек и влечений

F3.0 Патологическая склонность к азартным играм

F3.1 Патологические поджоги (пиромания)

F3.2 Патологическое воровство (клептомания)

F3.3 Трихотиломания

F3.8 Другие расстройства привычек и влечений

F64 Расстройства половой индентификации

F65 Расстройства сексуального предпочтения

F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальныым развитием и ориентацией

F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Специфические расстройства личности

Специфическое расстройство личности — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего возраста. Общие диагностические указания, приложимые ко всем личностным расстройствам, представлены ниже; дополнительные описания приведены для каждого из подтипов.

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Параноидное расстройство личности

Личностное расстройство характеризуют:

а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления,

причинение ущерба и отношение свысока;

в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;

г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации.

д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;

е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;

ж) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.

Шизоидное расстройство личности

Расстройство личности, удовлетворяющее следующему описанию:

а) ничто не доставляет удовольствие;

б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;

в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;

и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диссоциальное расстройство личности

Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся следующим:

а) бессердечное равнодушие к чувствам других;

б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения "социальными правилами и обязанностями;

в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

г) крайне низкая толерантность к фрустрациям. а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо «поведенческим взрывам»; они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

F60.30 импульсивный тип

Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.

F60.31 пограничный тип

Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или на­рушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).

Истерическое расстройство личности

Расстройство личности, характеризующееся:

а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций;

б) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств;

в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности;

г) постоянным стремлением- к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;

д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении;

е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.

Дополнительные черты могут включать эгоцентричность. потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

Расстройство личности, которое характеризуют:

а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

е) ригидность и упрямство;

ж) необоснованные настойчивые требования больного того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;

з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

Расстройство личности, характеризующееся:

а) постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперсензитивность в отношении отвержения и критики.

Зависимое расстройство личности

Расстройство личности характеризуют:

а) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;

в) нежелание предъявлять, даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться

предоставленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных

советов и подбадривания со стороны других лиц.

Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.