1.4. Расстройства эмоций.

Синдромы усиления эмоций (эйфория, мания, депрессия). Ослабление и извращение эмоций.

Расстройства эмоция проявляются их усилением, ослаблением или извращением. Ухудшение эмоционального контроля – это снижение способности контролировать эмоции, выражающееся в неустойчивости и меняющихся проявлениях настроения (эйфория может быстро сменяться депрессией, враждебность — дружелюбием).

Патологические изменения чувств выражаются в их неадекватности соответствующему раздражителю, что проявляется усилением, ослаблением, отсутствием и извращением.

К патологическому усилению эмоций относятся:

Эйфория - повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, безмятежным блаженством, все события окрашены только в светлые радостные тона, жизнь кажется безоблачной и прекрасной - и это нередко при объективно очень тяжелом состоянии.

Мория - патологически повышенное настроение с дурашливостью, беспечностью, склонностью к плоским, циничным и грубым шуткам, расторможенностью инстинктов (часто наблюдается в рамках деменции).

Маниакальныйсиндром характеризуется триадой симптомов: резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, повышением двигательной активности и ускорением мышления. Обычно проявляется на фоне интеллектуальной сохранности. Больные в состоянии мании, как правило, оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Маниакальная картина наблюдается, прежде всего, при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Выделяют атипичные маниакальные состояния: спутанная мания - беспорядочное возбуждение, гневливая мания - раздражительность, придирчивость, маниакальный ступор.

При маниакальном состоянии наблюдаются следующие симптомы, которые имеют важное диагностическое значение.

Приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физического и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятельствам жизни индивида. Часто присутствует элемент раздражительности.

Повышенная физическая активность: проявляется в непоседливости, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или стоять спокойно, и т. д.

Повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова. Чрезмерное стремление говорить.

Отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание. Пониженная потребность во сне.

Уменьшение сна отражает гиперактивность индивида. Некоторые аффективные больные истощаются, и период дневной активности; другие идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна, и горят желанием начать следующий, полный активности день.

Сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид делает сексуальные предложения или поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей.

Безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: поведение, при котором индивид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности.

Повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дистанции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности.

Скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно проявляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз, и, благодаря возрастающей бессвязности, теряет цель и блуждает далеко от исходной темы. Часто употребляет рифмы и каламбуры.

Гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости.

Структура маниакального синдрома (по МКБ – 10) характеризуется следующими признаками:

А. Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума.

Б. Присутствуют минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то - четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:

1) повышение активности или физическое беспокойство;

2) повышенная говорливость («речевое давление»);

3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;

4) снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;

5) сниженная потребность во сне;

6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;

9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

Депрессивный синдром характеризуется выраженным снижением настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больного плохое, им владеет грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями лежит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием. Мысли больных мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска переживается как крайне тягостное, физическое ощущение в области сердца. Мимика скорбная, заторможенная. Характерны мысли о никчемности, неполноценности, могут возникать сверхценные идеи самообвинения или бред виновности и греховности с появлением суицидальных мыслей и тенденций. Депрессивные переживания могут сопровождаться явлением болезненной психической анестезии - мучительного бесчувствия, внутреннего опустошения, исчезновения эмоционального отклика на окружающее. Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, аппетита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраиваются эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах.

Выделяют следующие варианты депрессий:

депрессивный ступор - полная обездвиженность, мрачное оцепенение, которое может внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus ),

бредовая депрессия - бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома, при этом бредовые расстройства приобретают фантастический характер громадности,

тревожная депрессия - над аффектом тоски преобладает тревога, характерно двигательное беспокойство.

Если в клинической картине на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства, тогда как типично депрессивные симптомы стираются или полностью перекрываются вегетативными, такие депрессии называются ларвированными, маскированными, соматизированными или скрытыми. Такие состояние особенно характерны для эндогенных депрессий, в частности для депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (маниакально-депресссивного психоза), шизофрении, инволюционной меланхолии.

Большое диагностическое значение имеют следующие симптомы депрессии.

Депрессивное настроение: пониженное настроение, которое может быть выражено многими способами — печалью, страданием, упадком духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавленно­стью, ощущением уныния и т. д. Это состояние становится патологическим, когда оно непрерывно, всепроникающе, болезненно или неадекватно жизненным обстоятельствам индивида.

Утрата интересов: понижение или потеря интересов или чувства удовольствия в условиях обычно приятной деятельности. Некоторые интересы либо снижаются, либо уменьшается их значение для индивида. Степень снижения должна быть измерена в контексте размера и глубины обычной деятельности индивида.

Потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения. Также ощущение утраты способности встать и идти или потери энергии. Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже невозможным.

Потеря веры в себя и самоуважения: утрата веры в собственные способности и квалификацию, предчувствие неловкости и неудач в вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных взаимоотношениях. Налицо также ощущение приниженности по отношению к другим и даже малоценности.

Необоснованные упреки к себе или чувство вины: излишняя озабоченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезненное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, которую большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но не может ничего с этим поделать. Иногда чувство вины может быть связано с действиями или ошибками, действительно имевшими место. Однако чувство вины чрезмерно велико. В более интенсивной форме индивид распространяет чувство собственной виновности на все, что происходит плохого в его/ее окружении. Когда вина приобретает бредовые свойства, индивид ощущает себя ответственным за все грехи мира.

Суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причинении себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого. О серь­езности намерения можно судить по осведомленности индивида о летальности выбранного метода, попыткам скрыть суицидальные намерения и поступки, указывающие на уверенность, что попытка будет успешной, например, предсмертная записка.

Затрудненное мышление или концентрация: неспособность мыслить ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффективен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения даже по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновременно не­обходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют.

Нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут проявляться следующим образом:

·        периоды пробуждения между начальным и конечным периодами сна,

·        раннее пробуждение после периода ночного сна, т. е. индивид после этого не засыпает снова,

·        нарушение цикла сна—бодрствования — индивид бодрствует почти всю ночь и спит днем,

·        гиперсомния обозначает состояние, при котором продолжительность сна, по крайней мере, на два часа дольше обычной, представляя собой определенное изменение обычного характера сна.

Изменение аппетита и веса: пониженный или повышенный аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычного веса тела.

Утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности. Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия.

Углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настроение, которое более выражено в раннее время дня. Характерно, что индивид просыпается рано и лежит без сна, чувствуя, что он/она не может встать и встретить новый день. По мере течения дня депрессия уменьшается.

Частый плач: частые периоды рыданий без явной побудительной причины.

Неспособность справиться с рутинной ответственностью. Ухудшение исполнения ежедневной деятельности и обязанностей.

Пессимизм в отношении будущего: мрачный взгляд на будущее независимо от реальных обстоятельств. Личные и общественные дела могут быть заброшенными из-за чувства безнадежности будущего. Пессимизм в связи с будущим может быть очевидной причиной суицидальных мыслей и поступков.

Структура депрессивного синдрома по МКБ – 10 характеризуется следующими симптомами:

·         Депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;

·         отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;

·         снижение энергии и повышения утомляемости;

·         снижение уверенности и самооценки;

·         беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;

·         повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение;

·         проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;

·         нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);

·         нарушение сна любого типа;

·         пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;

·         депрессия тяжелее по утрам;

·         изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела;

·         заметное снижение либидо,

·         аменорея.

К патологическому ослаблению эмоций относят: эмоциональную тупость или эмоциональное оскудение - постепенное обеднение и ослабление эмоциональных реакций вплоть до почти полного их исчезновения - апатия. Это сильно пониженная или эмоциональная реакция безразличия. Выражение лица и голос - невыразительные и при перемене темы разговора отсутствует эмоциональная реакция. Это состояние также называют «уплощение эмоциональной реакции». Причем, в первую очередь, исчезают высшие эмоции и наиболее долго сохраняются эмоциональные реакции, связанные с инстинктами. Этот вид нарушений наиболее типичен для шизофренического процесса и в исходных состояниях у больных с органическим поражением мозга.

К извращению эмоций относится паратимия. При этом расстройстве в ответ на положительный раздражитель возникает отрицательная эмоциональная реакция и наоборот.

Амбивалентность (или двойственность) эмоций выражается в одновременном сосуществовании двух противоположных чувств. Может проявляться неадекватностью эмоциональных реакций, когда проявляемая эмоциональная реакция не совпадает с ожидаемой. Индивид может смеяться, обсуждая печальное событие, и наоборот. Обеднение невербального общения с помощью мимики. Ограниченное использование мимики и зрительного контакта при вербальном общении.

Дисфория - немотивированное, обычно внезапно возникающее расстройство настроения тоскливо-злобного характера, сопровождающееся злобностью, раздражительностью, гневливостью. Такие колебания настроения характерны для эпилепсии.

Панические атаки: эпизоды захлестывающей тревоги с внезапным началом и быстрым развитием до высшей точки. Эпизоды длятся от нескольких минут до одного часа и непредсказуемы, т. е. не ограничиваются какой-то конкретной ситуацией или набором внешних обстоятельств. Другие ведущие симптомы включают дрожь, боли в груди, ощущения удушья, головокружение и ощущение нереальности (деперсонализация и/или дереализация). Часто наблюдаются вторичный страх смерти, утраты самоконтроля или помешательства.

Вегетативная тревога: тревога, выраженная различными вегетативными (автономными) симптомами, такими как сердцебиение, влажность ладоней, сухость во рту, головокружение, дрожание конечностей, горячий или холодный пот или «приливы», затрудненное дыхание, стеснение или боль в груди, затруднение глотания («ком в горле»), частое мочеиспускание, звон в ушах, бурление в желудке, тошнота. Сопровождается страхом — таким, как страх умереть, сойти с ума, потерять эмоциональный контроль или чувством надвигающегося большого несчастья. Ощущения нереальности объектов (дереализация) или чувство отстраненности (деперсонализация) могут присутствовать.

Эмоциональная лабильность (аффективное недержание, чувственная неустойчивость) выражается в повышенной аффективности, раздражительности, вспыльчивости. Ничтожный повод может вызвать у больного бурную чувственную реакцию с вегетативно-двигательным компонентом и агрессией. Такое нарушение эмоций наблюдаются при травмах мозга, психопатиях.

Эмоциональное слабодушие или эмоциональная слабость - фактически недержание эмоций, когда любая, даже ничтожная причина легко вызывает умиление и слезы. Однако такой аффект легко уступает место противоположному. Больной может расплакаться при каком-нибудь незначительном воспоминании и тут же рассмеяться, вспомнив что-либо смешное, хотя слезы еще не успели высохнуть на глазах. Такое эмоциональное нарушение очень характерно для больных атеросклерозом мозга, для астенических состояний.