Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.

Исторический обзор

Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи в нравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины, как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмерно зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует.

Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерного потакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: «У некоторых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие... Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (р. 399-400).

Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личности было относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция», определяемое как «реакция невротического типа на обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson, 1966, р. 756). Зависимая личность лишь кратко упоминалась в DSM-I (АРА, 1952) как пассивно-зависимый подтип пассивно-агрессивного расстройства, характеризующийся неадекватной привязанностью в связи с фрустрацией, вызванной окружающей средой. Понятие «зависимая личность» полностью отсутствовало в DSM-II (АРА, 1968), и самой близкой категорией была неадекватная личность, характеризующаяся «неэффективными реакциями на эмоциональные, социальные, интеллектуальные и физические стимулы. Хотя пациент не выглядит физически или психически больным, он плохо адаптирован, несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостатком физической и эмоциональной выносливости» (р. 44).

Используя в качестве основы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и «я—другие», Миллон (Millon, 1969) создал классификацию, в которой выделяются 8 основных типов личности. Пассивно-зависимый паттерн (первоначально известный как выделенная Миллоном покорная личность) предполагает поиск удовольствий и избегание боли, а также пассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности. Эта классификация была расширена в нескольких работах Миллона, в результате чего было сформулировано понятие «зависимое расстройство личности», впервые появившееся в DSM-III (APA, 1980).

Согласно современной психодинамической трактовке ЗРЛ, чрезмерное потакание или депривация могут вести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фиксации на оральной (младенческой) стадии развития. В своем исследовании чрезмерной материнской заботы Леви (Levy, 1966) полагает, что чрезмерное потакание ведет к развитию чрезмерно зависимых черт, таких как иждивенчество, недостаток инициативы и требование к другим, чтобы они делали для этих людей то, что они сами сделать не могут. В некоторых случаях чрезмерная зависимость рассматривается как регрессивное выражение неудовлетворенных фаллических желаний у женщин, которые надеются, что через зависимость они получат пенис, необходимый, по их мнению, для повышения самооценки (Esman, 1986). Эсман (Esman, 1986) подчеркивает значение скрытой и неосознанной враждебности к значимым для зависимого человека людям и излишней слащавости и покорности, рассматривающихся как реактивные образования, направленные против выражения враждебных чувств, которые могут угрожать существованию отношений, считающихся жизненно важными.

Уэст и Шелдон (West & Sheldon, 1988) рассматривают ЗРЛ как очевидный пример расстройства системы привязанности, которая наиболее полно обсуждалась в работах Боулби (Bowlby, 1969, 1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для ЗРЛ, — это паттерн «тревожной привязанности», который, по Боулби, возникает на основе переживаний, ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивости фигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, они становятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объекта привязанности.

Исследования привязанности и зависимости продолжил Пилконис (Pilkonis, 1988). Он использовал модифицированный прототипический метод, чтобы обосновать дифференцированный подход к понятиям чрезмерной зависимости и чрезмерной автономии, которого придерживаются клиницисты, имеющие опыт лечения депрессии. Признаки чрезмерной зависимости группируются в два подтипа: показатели «тревожной привязанности» и особенности, обычно связываемые с пограничным расстройством личности. Характеристики подтипа «тревожной привязанности» (включая такие пункты, как «имеют тенденцию слишком зависеть от других людей», «отвержение со стороны другого человека ведет к потере доверия и снижению самооценки» и «обычно чувство беспомощности»), по-видимому, наиболее близко соответствуют диагнозу ЗРЛ.

Характеристики ЗРЛ

Согласно DSM-III-R (АРА, 1987, р. 354), существенная особенность ЗРЛ состоит в «тотальном паттерне зависимого и покорного поведения, возникающем в ранней взрослости и проявляющемся в разных контекстах» (см. табл. 13.1). Эти люди неспособны или не хотят принимать повседневные решения, если не имеют большого количества советов и поддержки от других людей и до тех пор, пока не согласятся с тем, что предлагают другие люди. Они испытывают трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями, ощущая такой дискомфорт в одиночестве, что могут идти на все, чтобы не оставаться одним. Они чувствуют опустошенность и беспомощность, когда близкие отношения заканчиваются, и обычно озабочены опасениями, что их бросят. Они легкоуязвимы к неодобрению, склонны подчиняться другим людям и пойдут на все, чтобы им понравиться. Они настолько боятся отвержения, что будут соглашаться с окружающими во всем, даже если полагают, что человек не прав. Такие люди испытывают недостаток уверенности в себе и имеют тенденцию преуменьшать свои способности и силы. При ЗРЛ одной из наиболее распространенных проблем является депрессия. Фактически большая депрессия и нарушение адаптации — это диагнозы Оси I, которые наиболее часто связываются с ЗРЛ Кенигсбергом, Капланом, Гилмором и Купером (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore, & Cooper, 1985). Используя критерии личностных вопросников, Райх и Нойс (Reich & Noyes, 1987) обнаружили, что 54 % исследуемых депрессивных больных имели диагноз ЗРЛ. Оверхолсер, Кабакофф и Норман (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) указывают, что критерии ЗРЛ содержат много черт, обычно присущих депрессии, включая недостаток инициативы, чувство беспомощности и трудности с принятием решений. Поскольку они чрезмерно полагаются на поддержку и заботу со стороны окружающих и чувствуют свою беспомощность перед потенциальным разрывом отношений, они, по-видимому, имеют большую предрасположенность к депрессии (Birtchnell, 1984; Zuroff & Mongrain, 1987).

Таблица 13.1. Критерии зависимого расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн зависимого и покорного поведения, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков из следующих:

1) неспособен принимать повседневные решения без большого количества советов или поддержки окружающих;

2) позволяет другим принимать за себя большинство важных решений, например где жить, на какую работу устраиваться;

3) из-за боязни отвержения соглашается с людьми, даже когда полагает, что они не правы;

4) испытывает трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями;

5) добровольно делает неприятные или унизительные вещи, чтобы понравиться другим людям;

6) ощущает дискомфорт или беспомощность в одиночестве либо идет на все, чтобы не оставаться одному;

7) чувствует опустошенность или беспомощность, когда заканчиваются близкие отношения;

8) часто озабочен боязнью того, что его бросят;

9) уязвим к критике или неодобрению.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 354). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Среди людей с ЗРЛ также распространены тревожные расстройства. Так как в вопросах выживания они рассчитывают на других, то особенно склонны к тревоге, связанной с расставанием, и беспокоятся о том, что их бросят и оставят одних. Когда они ждут и боятся новых обязанностей, с которыми, как они полагают, им не справиться, у них могут случаться приступы паники. Фобии имеют тенденцию вызывать заботу и защиту со стороны других, а также избегание ответственности, обеспечение вторичной выгоды, которая полностью согласуется с основной зависимой ориентацией этих людей (Millon, 1981). Райх, Нойс и Траутон в своем исследовании пациентов с паническим расстройством (Reich, Noyes, & Troughton, 1987) обнаружили, что ЗРЛ — наиболее распространенный диагноз Оси II, особенно в подгруппах с фобическим избеганием. В зависимости от используемого инструмента, около 40 % исследуемых с фобическим избеганием удовлетворяли критериям ЗРЛ. Кроме того, в выборке пациентов психиатрического стационара Оверхолсер и коллеги (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) обнаружили у зависимых пациентов профили MMPI, говорящие о наличии тревоги, неуверенности в себе и социальной настороженности, независимо от уровня депрессии.

Другими характерными проблемами людей с ЗРЛ являются соматические жалобы, от конверсионных симптомов до ипохондрии, и соматизация. При исследовании 50 пассивно-зависимых женщин, которые проходили амбулаторное лечение, Хилл (Hill, 1970) обнаружил, что у всех женщин были соматические жалобы, что обычно приводило к повышенному вниманию к ним со стороны семьи и специалистов. Многие из этих пациенток прибегали к медикаментозному лечению как основной возможности помочь себе. Гринберг и Даттор (Greenberg & Dattore, 1981) обнаружили, что люди с соматическим заболеванием (рак, доброкачественные опухоли, гипертония или язва желудка) в преморбидный период имели значительно более высокие показатели по связанным с зависимостью шкалам MMPI, чем люди, не имевшие таких заболеваний в течение 10-летнего периода. Подобным же образом Валльянт (Vaillant, 1978) и Хинкл (Hinkle, 1961) обнаружили связь между зависимыми чертами личности и общей предрасположенностью к болезни. В недавнем обзоре эмпирической литературы Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988a) приходят к выводу, что «человек с зависимой ориентацией личности несомненно более подвержен различным соматическим заболеваниям, а не предрасположен к одному специфическому типу симптома» (р. 132). Кроме того, они делают вывод, что зависимые люди более склонны рассматривать свои проблемы в соматических, а не психологических понятиях, чаще обращаются за помощью к специалистам для решения своих проблем, раньше начинают искать помощь и более добросовестно относятся к лечению, чем независимые люди.

Алкоголизм и другие формы злоупотребления психоактивными веществами также являются обычными проблемами у зависимых людей, так как эти вещества часто рассматриваются как легкий, пассивный способ решения проблем или по крайней мере бегства от них. В их обзоре эмпирической литературы (содержащем прежде всего оценки оральных признаков зависимости, полученные с помощью проективных тестов), Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988b) приходят к выводу, что человек с зависимой ориентацией личности предрасположен к различным психопатологическим состояниям, включая депрессию, алкоголизм, переедание и зависимость от табака.

Диагностика

Когда человек приходит на лечение с низкой уверенностью в себе и очевидно высокой потребностью в поддержке, должен рассматриваться диагноз ЗРЛ. Например, Карен, 45-летняя замужняя женщина, была направлена на лечение ее врачом в связи с приступами паники. В ходе оценки она казалась озабоченной, чувствительной и наивной. Ею легко овладевали эмоции, и она время от времени плакала по ходу сессии. В течение оценки она при любой возможности проявляла самокритику. Например, когда ее спросили, как она ладит с другими людьми, она сообщила: «Другие считают меня тупой и неадекватной», — хотя она не упомянула ни о каких фактах, которые могли бы заставить ее так думать. Она сообщила, что не любила ходить в школу, потому что «была тупой», а также всегда чувствовала, что была недостаточно хорошей. Она очень нуждалась в поддержке психотерапевта, даже, например, при выполнении задания отнимать по 7 от 100, что использовалось в ходе диагностики. В дополнение к приступам паники и избеганию она сообщила о тяжелых депрессиях, несколько раз случавшихся у нее за последние 5 лет, и о наличии серьезного предменструального синдрома. Наконец она рассказала о том, что ежедневно выпивает от одной до трех небольших порций ликера, но не считает это проблемой.

Однако при диагностике ЗРЛ важно выходить за рамки начальных жалоб и тщательно оценивать историю отношений пациента, особенно отмечая, как он реагирует на окончание отношений и как окружающие отзываются о пациенте. Может быть полезно подробно расспросить о том, как принимаются решения, и обратить внимание как на повседневные, так и важные жизненные решения. Также должна быть собрана информация о том, как пациент себя чувствует, если долго остается в одиночестве. Полезно также спросить у пациента, как он ведет себя, если с кем-то не согласен или если от него требуют сделать что-то неприятное либо унизительное. О наличии у пациента ЗРЛ может говорить и собственная реакция психотерапевта. Если психотерапевт обнаруживает, что начинает ощущать себя спасителем пациента или склонен делать для него необычные исключения, в которых тот якобы нуждается, следует предположить наличие у пациента ЗРЛ и начать собирать данные, подтверждающие или опровергающие этот диагноз.

Карен сообщила, что ее первый брак продлился 10 лет, хотя «это был ад». Ее муж изменял ей со многими женщинами и был склонен к вербальной агрессии. Она много раз пробовала бросить его, но уступала многократным просьбам о возвращении. Наконец она смогла развестись с ним и вскоре познакомилась со своим нынешним мужем и вышла за него. Она описывала своего мужа как доброго, чуткого и отзывчивого. Карен заявляла, что предпочитает, чтобы кто-нибудь принимал за нее важные решения, и соглашается с людьми, чтобы избежать конфликта. Ее беспокоило одиночество, когда некому о ней позаботиться, и она сообщала о чувстве беспомощности при отсутствии поддержки со стороны. Она также сообщила, что легкоранима, поэтому старается не делать ничего такого, что могло бы вызвать критику.

Зависимость может быть частью различных расстройств, поэтому следует проявлять осторожность и дифференцировать ЗРЛ от других расстройств, которые имеют некоторые сходные характеристики. Например, хотя непосредственными и привязчивыми кажутся пациенты и с гистрионным, и с зависимым расстройством личности, пациенты с последним диагнозом менее ярки, эгоцентричны и поверхностны, чем пациенты с первым диагнозом. Человек с ЗРЛ обычно пассивен, покорен, скромен и послушен; это контрастирует с активной манипулятивностью, общительностью, обаянием и склонностью очаровывать у человека с гистрионным расстройством личности. Человек с избегающим расстройством личности также испытывает сильную потребность в любви, но сомневается в ней и боится, что такая любовь невозможна; человек с ЗРЛ склонен доверять и искренне полагаться на людей, ожидая, что его усилия будут вознаграждены любовью и заботой. Агорафобические пациенты зависят от других людей довольно специфическим образом, — они нуждаются в надежном человеке для сопровождения их в различных местах, чтобы они не боялись приступов паники, случающихся, когда они одни. Агорафобические пациенты вообще более настойчиво говорят о своей зависимости, чем люди с ЗРЛ, активно требуя, чтобы их сопровождали везде, куда бы они ни пошли. Но бывают случаи, когда пациент удовлетворяет критериям и панического расстройства с агорафобией, и ЗРЛ, и тогда следует ставить оба диагноза (соответственно по Осям I и II).

Хотя Карен обращалась за лечением по поводу приступов паники и обнаруживала тотальные паттерны избегания в течение последних семи лет, она признавала, что многие из ее проблем существовали намного раньше приступов паники и агорафобии. Она не любила делать что-либо в одиночестве задолго до того, как у нее начались приступы паники, и у нее были такие мысли, как «Я никчемный человек», по крайней мере с третьего класса школы. Она явно удовлетворяла критериям ЗРЛ и панического расстройства с агорафобией, а также большой депрессии.

Теоретическое осмысление

Всесторонние критерии ЗРЛ в поведенческой литературе пока отсутствуют. Общим при описании людей с этим расстройством является то, что их характеризуют как «крайне неуверенных в себе» (Marshall & Barbaree, 1984, p. 417). Но Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984) придерживаются иного подхода и в случае одного пациента с ЗРЛ формулируют главную проблему как тревогу при принятии самостоятельных решений, хотя не считают это общей проблемой всех подобных пациентов. Действительно люди с ЗРЛ часто одновременно чрезвычайно застенчивы и очень боятся принимать независимые решения, но всестороннее когнитивно-поведенческое осмысление должно включать в себя не только эти две характеристики.

ЗРЛ может рассматриваться как происходящее из двух ключевых допущений. Во-первых, эти люди считают себя неадекватными и беспомощными и поэтому неспособными жить самостоятельно. Они рассматривают мир как неприветливое, одинокое или даже опасное место, где им не выжить в одиночку. Во-вторых, они делают вывод, что решение проблемы их неадекватности в пугающем мире заключается в том, чтобы попробовать найти кого-то, кто умеет справляться с жизненными трудностями, защитит и позаботится о них. Зависимые люди решают, что стоит отказаться от ответственности и подчинить свои потребности и желания другому человеку в обмен на заботу. Такая адаптация, конечно, несет в себе неблагоприятные последствия. С одной стороны, полагаясь на других в решении проблем и принятии решений, человек имеет мало возможностей овладеть навыками, необходимыми для независимости. Некоторые люди никогда не обучаются навыкам самостоятельной жизни (таким как уверенность в себе, решение проблем и принятие решений), в то время как другие не осознают навыков, которыми обладают, и поэтому не используют их, таким образом закрепляя свою зависимость. Кроме того, мысль о том, чтобы стать более компетентным, может пугать зависимых людей, потому что они боятся, что, если они станут менее нуждающимися, их бросят и им придется жить самостоятельно, хотя они совершенно к этому не готовы.

Такие изменения имеют несколько дополнительных неудобств для зависимого человека. Он всегда должен быть очень внимателен к тому, чтобы доставлять удовольствие другому человеку и избегать конфликта ввиду опасения поставить под угрозу значимые отношения и остаться одному. Так не может быть и речи об уверенности в себе и выражении собственного мнения. К тому же зависимый человек может казаться настолько безнадежным, бедствующим и прилипчивым, что ему трудно найти такого партнера, который захочет или сможет удовлетворять его потребности сколь угодно долго. Если такие отношения заканчиваются, человек чувствует себя полностью опустошенным и не видит никакой альтернативы тому, чтобы искать новый объект для зависимости.

Карен сообщила, что у нее всегда были прекрасные отношения с отцом («Я была его маленьким ангелочком»). Она сказала, что он только один раз рассердился на нее из-за какого-то пустяка, а в остальном все было хорошо. Свою мать она описывала как более властную и сообщала, что они часто конфликтовали, но в то же время обсуждали любые вопросы. Карен также сообщила, что в школе поняла, какая она тупая и «недостаточно хорошая». Карен утверждала, что в католической школе учителя часто высмеивали ее, и ей нравилось болеть и не ходить в школу, а иногда она прогуливала.

Карен рано вышла замуж и сменила зависимость от отца на зависимость от мужа, не успев пожить самостоятельно. Ей было очень трудно расставаться со своим первым мужем, даже при том что он был жесток с ней и изменял ей и она восприняла расставание как катастрофу. Вскоре после развода она нашла нового мужчину и почувствовала большое облегчение, обретя партнера, который снова будет заботиться о ней.

Основными убеждениями человека с ЗРЛ являются следующие: «Я не могу выжить без кого-то, кто будет заботиться обо мне», «Я слишком неадекватен, чтобы жить самостоятельно», «Если мой супруг (родитель и т. д.) бросит меня, я развалюсь на части», «Если бы я был более независимым, я находился бы в изоляции и одиночестве» и «Независимость означает, что ты должен все делать сам». Главное когнитивное искажение при ЗРЛ — дихотомическое мышление относительно независимости. Зависимые личности полагают, что человек может быть либо полностью беспомощен и зависим, либо полностью независим и одинок, без каких-либо градаций между этими двумя состояниями. Они также обнаруживают дихотомическое мышление относительно своих способностей: либо они делают все «правильно», либо полностью «неправильно». Конечно, так как они считают себя неспособными действовать адекватно, они обычно делают вывод, что совершенно неправильны, неумелы и являются полными неудачниками. Они также склонны обнаруживать когнитивное искажение «катастрофических оценок», особенно когда дело доходит до разрыва отношений. Они заходят намного дальше нормального уровня беспокойства, когда прекращение отношений вызывает грусть; они полагают, что разрыв отношений — страшное несчастье, грозящее гибелью.

Основные убеждения и когнитивные искажения при ЗРЛ ведут к таким автоматическим мыслям, как «Я не могу», «Я никогда не научусь это делать» и «Я слишком глуп и слаб». Когда их просят что-нибудь сделать, у них возникают такие мысли, как «О, мой супруг мог бы сделать это намного лучше» и «Я уверен, они понимают, что я этого не смогу». Например, когда Карен попросили отнимать по 7 из 100 в ходе начальной оценки, она прокомментировала это примерно так: «О, я ничего не понимаю в математике, я никогда не смогу этого сделать» и «Это действительно нужно? Я хочу сказать, что я не смогу это делать». На первой сессии психотерапии, когда психотерапевт обрисовал план лечения, она сказала: «О, я не смогу записывать мысли» и «Я уверена, что другим это помогает, но я слишком тупа, чтобы у меня это получилось».

Подходы к лечению

Легко предположить, что целью лечения при ЗРЛ является независимость. Фактически наихудшие опасения многих зависимых пациентов заключаются в том, что психотерапия приведет к полной независимости и изоляции и они должны будут противостоять жизненным трудностям в одиночку, без помощи или поддержки окружающих. Лучшее название для цели психотерапии ЗРЛ — «автономия». Автономия определяется как способность к действиям независимо от других, но вместе с тем и способность к установлению близких отношений (Birtchnell, 1984). Чтобы достичь этого, необходимо помочь пациенту постепенно научиться жить более независимо от других (включая психотерапевта) и развить уверенность в себе и чувство собственной эффективности. Но, учитывая обычное опасение, что компетентность приведет к тому, что его бросят, это нужно делать постепенно и с определенной деликатностью.

Как при работе с любым из расстройств личности, ранние стадии лечения включают в себя достижение поставленных пациентом целей, а также определение и пересмотр дисфункциональных автоматических мыслей. Хотя для психотерапевта с самого начала может быть очевидно, что зависимость — главная проблема пациента, пациент редко признаёт ее частью своих проблем. Фактически даже использование слов «зависимость», «независимость» или «автономия» может напугать пациента на ранних стадиях лечения, если он не готов рассматривать эти проблемы. Независимо от конкретных целей психотерапии, проблема зависимости станет очевидной по ходу лечения и для психотерапевта, и для пациента. Тем не менее если пациент первым использует это понятие, он лучше осознает свою проблему и будет меньше напуган.

Хотя такие слова, как «зависимость», не использовались на первых сессиях, Карен могла ясно сформулировать цели психотерапии, например: «Увеличить уверенность в себе, чтобы я могла: а) быть более общительной и первой обращаться к людям; б) предлагать проекты; в) браться за выполнение заданий на работе; г) более комфортно чувствовать себя с людьми; д) уменьшить страх неудачи и больше хвалить себя за то, что я делаю».

При работе с пациентами, страдающими зависимым расстройством личности, особенно важно использовать направляемое открытие и вопросы, выявляющие внутренние противоречия. Эти пациенты, вероятно, будут считать психотерапевта «экспертом» и ловить каждое его слово, и может появиться соблазн просто сообщить этим пациентам, в чем именно заключается проблема и что они должны делать, таким образом принимая на себя авторитарную роль. К сожалению, это подталкивает пациента к тому, чтобы быть зависимым от психотерапевта, а не развивать автономию. Эти пациенты, по крайней мере первоначально, действительно нуждаются в некотором активном руководстве и практических предложениях со стороны психотерапевта, чтобы включиться в лечение. Полностью недирективный подход может вызвать у них тревогу. Однако когда пациент просит, чтобы психотерапевт сказал ему, что делать, психотерапевт должен осторожно, используя вопросы, выявляющие внутренние противоречия и направляемое открытие, помочь пациенту самому принять решение.

Карен, казалось, смотрела на психотерапевта и ждала ответов, особенно когда ей нужно было понять и объяснить свои собственные чувства. Она приходила на сессию и говорила: «На прошлой неделе я чувствовала депрессию и уныние. Почему?» — ожидая, что психотерапевт сядет и все ей объяснит без каких-либо усилий с ее стороны. Вместо этого он задавал ей вопросы о том, как она себя при этом чувствовала, и просил детализировать определенные мысли и чувства, которые были у нее, когда она была особенно расстроена. С помощью этих вопросов Карен смогла лучше разобраться в случившемся за неделю, а также понять, как ее чувства были связаны с ее мыслями.

Отношения между психотерапевтом и пациентом

Особенно важно обратить внимание на один фактор, который очень часто игнорируется в работах когнитивно-поведенческих психотерапевтов: отношения между психотерапевтом и пациентом. Зависимое поведение пациента с ЗРЛ имеет достаточно тотальный характер и интенсивно проявляется в психотерапевтических отношениях. Это привело к предположению, что гуманистические или недирективные подходы более предпочтительны, чем директивные когнитивно-поведенческие, стимулирующие пациента к тому, чтобы он подчинялся доминирующему психотерапевту (например: Millon, 1981). Но правильное использование когнитивно-поведенческого подхода, включая применение вопросов, выявляющих внутренние противоречия, и совместной практики (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) может помочь преодолеть тенденции психотерапевта к авторитарности. Люди с ЗРЛ обращаются за лечением в поисках того, кто решит все их проблемы. Поэтому, в целях включения их в лечебный процесс, в первое время целесообразно позволить им некоторую зависимость от психотерапевта. В дальнейшем нужно последовательно работать над ослаблением этой зависимости. Сотрудничество не всегда должно быть равноправным, и в начале лечения психотерапевту, возможно, придется делать больше половины работы. Однако этот паттерн необходимо изменять в течение курса психотерапии, постепенно прося пациента выносить на обсуждение свои вопросы, самому придумывать домашние задания и т. д., чтобы пациент в конечном счете стал относиться к лечению более ответственно.

Чтобы наиболее эффективно использовать отношения между психотерапевтом и пациентом как пример паттерна зависимых отношений, необходимо предложить пациенту исследовать свои мысли и чувства о психотерапевте, так же как и о других отношениях. Нередко эти пациенты так сосредоточены на других отношениях, что им не приходит в голову, каким хорошим материалом для анализа могут стать отношения в ходе лечения.

Однажды, в тот период лечения, когда психотерапевт учил Карен определять и исследовать автоматические мысли, она пришла на сессию явно расстроенная, очень извиняясь за то, что не выполнила домашнее задание. Психотерапевт решил использовать ее текущие мысли и чувства как пример для определения автоматических мыслей. Карен сообщила, что испытывает сильную тревогу и вину, и ее основной автоматической мыслью была следующая: «Сэм [психотерапевт] очень разочаруется во мне». Затем она смогла исследовать эту мысль более объективно и нашла, что для тревоги и расстройства не было особой причины. Использование в качестве основы для исследования автоматических мыслей ее непосредственных мыслей и чувств, связанных с психотерапевтом, не только дало хорошую возможность продемонстрировать, насколько этот прием полезен для изменения чувств, но и позволило открыто обсудить чувства Карен к психотерапевту.

Другая важная причина, по которой следует уделять пристальное внимание отношениям между пациентом и психотерапевтом, состоит в том, что психотерапевт должен контролировать собственные мысли и чувства, связанные с пациентом. Психотерапевт может испытывать особенно сильное искушение заняться спасением пациента этого типа и может очень легко либо принять убежденность пациентов в их собственной беспомощности, либо безуспешно пытаться спасти их от фрустрации.

К сожалению, попытки спасения этих пациентов несовместимы с целью увеличения их независимости и самостоятельности. Если психотерапевт замечает, что ставит этих пациентов в особые условия, считая, что они нуждаются в немедленной помощи, он должен оценить, не начал ли он разделять представление пациента о себе как о беспомощном человеке. Всякий раз, когда психотерапевт чувствует соблазн быть более директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для него исключения, полезно применить на себе методику «Запись дисфункциональных мыслей», чтобы выяснить, служит ли такое исключение долгосрочным интересам пациента или оно будет способствовать сохранению зависимости.

Психотерапевт часто задавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала: «Мое сознание пусто, я просто не могу думать». Много раз сталкиваясь с такими ответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосуждения и очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя таких мыслей: «Ну давай же, ты же можешь!», «Это так просто!», «Возможно, она действительно глупа» и «Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!» Вместо того чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом: «На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Это может казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать с нетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что она глупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их».

В другие моменты психотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, при выполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением, психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельно съездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определил такие автоматические мысли: «Боже мой, только посмотрите, чем мы здесь занимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы! Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься и едешь!» Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил свои автоматические мысли ответами типа следующего: «Мои цели не могут быть ее целями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться в собственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк, для нее совсем не пустяк».

Поскольку пациенты с ЗРЛ особенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является част