Составление распорядка дня

Планирование занятий является важной частью когнитивной терапии. При использовании данного метода мы придерживаемся следующих общих принципов.

1. После первого интервью пациент предоставляет терапевту отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Таким образом терапевт получает информацию об исходном уровне и формах активности пациента.

2. С учетом этих исходных данных некоторым пациентам поручается заблаговременно планировать свой день.

3. Планирование должно быть гибким. В случае непредвиденных обстоятельств (например, неожиданный визит родственников) пациент может скорректировать свой план. Полезно разработать заранее альтернативный план, предусматривающий возможные помехи и препятствия (например, плохая погода, отменяющая запланированную прогулку).

4. Если пациенту по каким-то причинам не удается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к нему позже.

5. Если пациент справляется с каким-то делом быстрее, чем он планировал (например, стирка занимает у него не час, а 45 минут), ему не обязательно сразу же браться за следующее дело. Таким образом у пациента появляется дополнительное время, которое можно потратить на какое-нибудь приятное занятие.

6. Чтобы облегчить выполнение того или иного дела, пациент может использовать им же составленные письменные или устные инструкции. «Разговор с мышцами» являет собой одну из форм самоинструктажа.

7. Чтобы определиться с тем, какие формы активности надлежит включить в план, пациент по просьбе терапевта перечисляет занятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувство собственной умелости и мастерства. Выбираются те занятия, которые могут улучшить настроение пациента.

8. Для преодоления регрессивных тенденций мы вооружаем пациента житейским девизом «Кровать — для сна, диван — для сидения. Проснулся — вставай».

9. Распорядок дня должен включать обычные для пациента формы активности, те, что были свойственны ему в здоровом состоянии. Терапевт спрашивает пациента, чем он обычно занимался, когда был здоров. Пациент пытается выполнять то, что он делал раньше. Все это подается терапевтом как эксперимент, призванный проверить, улучшится ли, хотя бы на время, настроение пациента.

10. Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали («Вышел из дома, открыл машину»), но и избегая чересчур общих формулировок («Провел день за городом»). Описания должны отвечать требованию «золотой середины» («Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой»).

11. Пациента побуждают к осознанию того, что он постоянно что-то делает. Такие сообщения, как «Ничего не делал», зачастую могут быть преобразованы в более конкретные и точные описания, например: «Сидел в кресле, пил кофе и читал газету». Даже пассивная активность остается активностью.

Планирование занятий, доставляющих удовольствие

На ранних стадиях терапии пациенту может быть трудно вспомнить, какие занятия некогда вызывали у него радость и удовольствие. Это затруднение можно преодолеть, предложив пациенту заполнить специально разработанный опросник, который включает такие вопросы.

Какого рода занятия, связанные с обучением и развитием, доставляли вам удовольствие раньше? (Например, занятия спортом, рукоделие, изучение языков.)

Какого рода прогулки вам нравились? (Например, на побережье, в горы, просто поездка за город.)

От каких занятий вы могли бы получать удовольствие, если бы занимались ими? (Например, рисование, участие в любительских спектаклях, игра на фортепиано.)

Что вам нравилось делать в одиночестве? (Например, гулять, играть на фортепиано, шить.)

Какие занятия, предполагающие общение с людьми, доставляли вам удовольствие? (Например, телефонные разговоры, обед с приятелем, игра в гандбол.)

Какие занятия из тех, что не требуют денег, нравились вам? (Например, играть с собакой, ходить в библиотеку, читать.)

Какие занятия из тех, что стоят меньше пяти долларов, доставляли вам удовольствие? (Например, поход в кино, в музей, поездка в такси.)

Чем вы обычно радовали себя, когда не были стеснены в средствах? (Например, покупка нового костюма, поездка в Нью-Йорк, ужин в дорогом ресторане.)

Что вам нравилось делать в разное время? (Например, утром, в воскресенье, осенью.)

Эти вопросы используются для составления перечня некогда приятных для пациента занятий. После этого пациента просят проранжировать занятия и выбрать те, которые могут принести ему удовольствие сейчас.

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства

Чувство собственной умелости и мастерства возникает в результате конструктивного или творческого занятия, которое в настоящий момент представляет трудность для пациента или которое он отказывается выполнять в силу недостаточной мотивации. Чтобы выяснить, какие конкретно занятия создают у пациента ощущение собственной умелости, терапевт должен задавать очень конкретные вопросы, например: «Что вам по силам сделать между двумя и тремя часами дня, чтобы испытать чувство удовлетворения?» Если пациент затрудняется назвать какое-либо занятие, можно пойти от обратного и спросить: «Чем вы не можете заниматься сейчас из-за депрессии?»

После выявления искомых занятий они организуются в иерархию по степени сложности, и пациенту поручают сделать то, что он считает наиболее простым. Восстановление преморбидного уровня активности — пошаговый процесс. Вместо иерархии пациент может составить список дел, в настоящий момент представляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно, по одному в день.

«Мастерство» — понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для депрессивного пациента может оказаться чрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят оценить, насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило, оценки депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может быть использован, чтобы продемонстрировать пациенту его склонность умалять собственные достижения и успехи.

Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых ею маленьких побед.

Пациентка. Каждый может помыть посуду.

Терапевт. Когда вы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду?

Пациентка. Нисколько.

Т. А теперь, когда вы в депрессии?

П. Теперь это огромная проблема для меня.

Т. В депрессии многие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии. Вы сейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оценивая свои достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрели оценки, которые выставили себе, и попытались оценить свое исполнение исходя из того, насколько сложными являются для вас эти задания сейчас.

Составление перечня занятий приносит наибольшую пользу, когда пациент самостоятельно записывает пункты перечня, — это повышает вовлеченность пациента в задание. В сущности, разработка и изложение перечня занятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и укрепить его чувство собственного мастерства.

Письменные отчеты и задания

Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важных фактов.

Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копию заполненного бланка.

Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей

Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Время от времени терапевт может поручать пациенту написать сочинение на какую-нибудь тему. Этот метод обычно используется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка, считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменно порассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигла совершенства.