Роль действия в изменении убеждений

В ходе терапии терапевт побуждает пациента активно подвергать сомнению свои базовые убеждения, постоянно сверять их с повседневным опытом. Пациент должен: а) отслеживать свои автоматические мысли и стоящие за ними убеждения и б) действовать вопреки своим убеждениям.

Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту определенную линию поведения. Например, тому, кто боится сделать ошибку, советуют специально искать ситуации, в которых велика вероятность ошибки с его стороны. Пациенту, испытывающему потребность постоянно находиться среди людей, поручается как можно большее время проводить в одиночестве. Тому, кто превыше всего ценит расположение окружающих, дается задание посещать такие места, где он рискует столкнуться с неприятием или отвержением. Систематически выполняя подобного рода задания, пациент получает доказательства ошибочности своего убеждения. Так например, пациенту, который боялся показаться смешным или глупым, было поручено сделать что-нибудь «из ряда вон выходящее». Пациент заставил себя отправиться на первый в своей жизни маскарад. Ему казалось, что в «этом дурацком наряде» он будет выглядеть идиотом, но, к его удивлению, никто из присутствовавших на вечеринке не обратил внимания на его наряд.

Об изменении убеждений Эллис и Гарпер (Ellis A., Harper R. А., 1975) пишут следующее:

«Здесь не обойтись самоувещеваниями. В конечном счете нередко приходится побуждать себя, подталкивать себя к действию. Подчас нужно заставить себя — да-да, именно заставить — совершить пусть незначительный, но мужественный акт: вступить в спор с начальником, пригласить на танец понравившуюся девушку, предложить издателю свою книгу. Заставляйте себя снова и снова, и вам будет все легче и легче, и, быть может даже, вы начнете получать удовольствие от подобных действий.»

Обычно пациенты крайне неохотно соглашаются на рекомендуемые им действия. Пациент должен мотивировать пациента совершить то, что противоречит его убеждению. Одни пациенты принимают рекомендованную линию поведения постепенно, переходя от простых заданий к более сложным, другим проще действовать по принципу «чему быть, того не миновать». Но в любом случае пациент испытывает дискомфорт, действуя вразрез с прочно укоренившимся правилом.

Приведенная ниже выдержка из интервью показывает, как терапевт может убедить пациента предпринять необходимое действие.

Терапевт. Вы можете поставить себе целью хотя бы раз в день делать нечто, что шло бы вразрез с вашим стремлением завоевать одобрение окружающих?

Пациентка. Я говорю себе, что мне нужно делать это, но это не помогает.

Т. Надо заставить себя. Скажите себе: «Будь что будет, но я сделаю это».

П. Знаете, всякий раз, когда я собираюсь нарушить мое правило, меня охватывает жуткая тревога.

Т. Естественно. Вы столько лет руководствовались этим правилом, что оно стало частью вас самой — ваших мыслей, эмоций, всего организма. Но от тревоги не умирают. Тревога подобна вялым мышцам. Тренируйте в себе способность переносить тревогу, и вы обретете смелость.

П. Мне бывает трудно сориентироваться на месте. Только потом, задним числом до меня доходит, что я могла бы повести себя иначе.

Т. Вы должны быть настороже, чтобы не пойти на поводу у внутреннего голоса, который нашептывает вам: «Сейчас не время. Не делай этого по такой-то и такой-то причине». Он подбрасывает вам разные отговорки и предлоги, чтобы свести на нет вашу решимость. Вы должны игнорировать этот голос и должны заставить себя поступать иначе. Учтите также — поскольку вы привыкли к другому поведению, вам поначалу будет не по себе. Но если вы продолжите действовать в нужном русле, ощущение дискомфорта в конце концов пройдет.

Пациентка опробовала предложенную ей линию поведения сначала в общении с коллегами, а затем — со своими близкими, и через некоторое время обнаружила (как и предсказывал терапевт), что ей становится все легче действовать вразрез со своим убеждением.

Пациент как источник контраргументов

Чтобы оспорить дисфункциональные убеждения, необходима объективная информация. Источником этой информации может быть сам пациент. Задача терапевта — извлечь информацию из пациента путем целенаправленных расспросов. Следующих два примера показывают, как терапевт с помощью нескольких точных вопросов извлекает из пациента полезную информацию.

Пациент. Только социально незрелому человеку безразлично мнение окружающих.

Терапевт. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые вызывали бы у вас восхищение? (Из прошлых дискуссий терапевт знал, каким будет ответ.)

П. Да. Например, мой друг и мой начальник.

Т. Скажите, эти двое очень озабочены мнением окружающих?

П. Да нет. Не думаю, чтобы они вообще задумывались об этом.

Т. Можно ли назвать их социально незрелыми людьми?

П. Я понимаю, к чему вы ведете. Нет. Они оба умеют прекрасно ладить с людьми.

В следующем случае воздействие инсайта было значительно сильнее, так как пациентка сама генерировала информацию.

Пациентка. Я не буду счастлива, если не стану великой писательницей.

Терапевт. Какого уровня вы хотите достигнуть?

П. Я должна выйти на уровень (называет имя поэтессы).

Т. Она была счастлива?

П. Нет. Думаю, что нет. Она покончила с собой.

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств

Многие склонные к депрессии люди полагают, что их человеческое достоинство определяется исключительно внешними факторами, например одобрением или неодобрением окружающих. Они чувствуют себя счастливыми или несчастными в зависимости от того, как их оценивают другие.

Терапевт должен обсудить с пациентом последствия такого рода формул. Если человек все время смотрит на себя глазами других, он невольно ставит себя в подчиненную позицию. Пожалуй, одну из наиболее уязвимых позиций занимает тот, кто считает, что не может быть счастливым, если его не любят. Для него источником самопринятия и самоуважения является любовь другого человека. У такого пациента полезно спросить, был ли он когда-либо счастлив вне любовных отношений. Как правило, выясняется, что в его жизни бывали периоды, когда он не был любим, однако чувствовал себя счастливым.

Терапевт может также поинтересоваться, что в повседневной жизни обычно доставляет пациенту удовольствие и радость. Здесь помогает знакомство с распорядком дня пациента. При этом важно объяснить пациенту, что счастье — вещь мимолетная, что никто не пребывает в постоянно счастливом расположении духа.

Можно привести в пример супругов, которые живут в любви и согласии, однако не чувствуют себя счастливыми. Романтический миф о том, что любовь является лекарством от всех проблем, опровергается хотя бы тем очевидным фактом, что любовь может быть сопряжена не только с радостью и счастьем, но также с печалью и страданием.

Склонность оценивать себя исходя из внешних факторов выявляется, в частности, у того, кто считает себя «брошенным». Следующий пример иллюстрирует один из возможных подходов к этой проблеме.

Пациент. Само собой разумеется, что ты впадаешь в уныние, когда тебя бросает любимая.

Терапевт. Брошенным чувствует себя тот, кто опирается на других. Зависеть от чьей-то любви или одобрения — значит оценивать себя только исходя из мнения или расположения других. «Если он любит меня, значит, я хороший, если нет — я ничтожество». Самодостаточный человек — тот, кому не нужно расположение других, чтобы жить в ладу с собой, — не впадает в депрессию, если от него уходит любимая женщина.

П. Но она отвергла меня.

Т. Никто не может отвергнуть вас. Она просто решила не встречаться с вами.

П. Если б я был в порядке, она была бы со мной.

Т. Все дело в личных предпочтениях. Кому-то нравится «Кадиллак», а кому-то «Фольксваген». Дело вкуса. Одни любят классическую музыку, другие — нет. Это никак не связано с вашими личными достоинствами.

П. Я все же думаю, что я сделал что-то не так.

Т. Возможно... Но можно относиться к этому иначе. Например: а) «Мне не хватает ее», б) «Я найду себе другую», в) «Все к лучшему» или г) вообще не думать об этом.

Существуют по меньшей мере три прямых, не опосредованных мнением других, подхода к оценке своего достоинства. Можно попытаться соотнести свои положительные качества с отрицательными. Можно просто считать себя «хорошим». А можно вообще не обременять себя подобными проблемами, поскольку личное достоинство — это гипотетический конструкт, не поддающийся измерению.

В период депрессии человек обычно затевает своего рода инвентаризацию: он начинает копаться в себе и пытается оценить себя и свою жизнь. Ясно, что это не самое удачное время для инвентаризации, поскольку велика вероятность когнитивных искажений. Как правило, попытка выставить себе оценку ухудшает состояние пациента. Чтобы разъяснить пациенту непродуктивность такого подхода, терапевт может воспользоваться следующим примером.

«Когда некто говорит, что такой-то доктор хороший, что это значит? Значит ли это, что он хорош во всех областях медицины или в какой-то отдельно взятой области? Может, имеется в виду, что он хороший клиницист? Или он добр и внимателен к пациентам? Может быть, он хороший исследователь? Или же он хороший муж, отец, сосед, прихожанин?»

При желании можно измерить отдельную личностную характеристику или оценить поведение, но попытка измерения человеческого достоинства не только не имеет смысла, но и может стать причиной несчастья.

Пациент, который использует только внешние критерии при оценке собственного достоинства, постоянно сравнивает себя с другими людьми, и это сравнение нередко оказывается не в его пользу. Практически всегда найдется кто-то, кто имеет больше денег, признания, любви, успеха. Выпускник школы, не поступивший в колледж, сравнивает себя с более удачливым соперником. Декан физического факультета сравнивает себя со знаменитым физиком, нобелевским лауреатом. Терапевт должен объяснить пациенту, сколь непродуктивны подобного рода сравнения.

Поскольку критерии личного достоинства размыты и не поддаются четкому определению, пациент никогда не бывает удовлетворен. В вечной погоне за бóльшим он упускает те маленькие радости и удовольствия, что сокрыты в отдельных моментах человеческого существования и которые в конечном счете приносят ощущение счастья.

Приведенная ниже выдержка из интервью показывает, как терапевт может проработать эту проблему с пациентом.

По убеждению пациента, чтобы быть счастливым, ему нужно заработать много денег.

Терапевт. Сколько денег вам нужно для счастья?

Пациент. Ну я не знаю. Во всяком случае больше, чем я имею сейчас.

Т. Вероятно, раньше вам казалось, что для счастья достаточно тех денег, которые есть у вас сейчас?

П. Да, наверно.

Т. Погоня за успехом, достижениями, деньгами бесконечна. Это недостижимые цели. Это совсем иное, нежели, например, покрасить стену или сколотить стол. Здесь нет конца.

П. Но я буду доволен, если заработаю столько, сколько мне нужно.

Т. Насколько реальна эта нужда? Если вы считаете, что вам нужно нечто, в чем на самом деле вы не испытываете нужды, вам всегда будет мало. Невозможно удовлетвориться, получив то, в чем ты не нуждаешься.

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений

Как правило, пациенту не приходит в голову, что внутренние правила, или убеждения, которыми он руководствуется, имеют произвольный и предвзятый характер. Терапевт помогает пациенту модифицировать эти правила, разоблачая и обсуждая их предвзятость.

Многие пациенты путают убеждения с фактами. Поэтому важно обсудить, чем отличается убеждение от факта. Терапевт может сказать, что догматизм ограничивает восприятие человека. Человек исключает из сферы восприятия и осмысления факты, идущие вразрез с его убеждением. Поскольку любое убеждение может охватить лишь небольшую часть истины, оно скорее мешает, нежели помогает приблизиться к ее пониманию. Здесь полезно вспомнить замечание Бертрана Рассела, утверждавшего, что степень убежденности обычно обратно пропорциональна справедливости убеждения. Непоколебимой убежденностью отличаются фанатики — ученым свойственно сомневаться.

Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие пациенты считают, что если бы они имели X (любовь, красоту, известность), это сделало бы их счастливыми. Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей).

И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив».

В заключение терапевт может сказать пациенту, что единственным позитивным аспектом таких убеждений является возможность их изменения.

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений

Терапевт должен побуждать пациента исследовать, насколько эффективными являются его убеждения в долгосрочной перспективе. Это особенно важно в тех случаях, когда текущее положение дел как будто бы подтверждает справедливость дисфункционального убеждения. Например, многие из тех, кто считает, что для счастья необходимо одобрение или признание окружающих, ощущают необыкновенный прилив сил и душевный подъем, когда получают желаемое признание. Те, кто склонен оценивать себя только по результатам своей работы, бурно радуются своим успехам и достижениям. Задача терапевта — помочь пациенту понять, что, несмотря на видимые позитивные эффекты, в долгосрочной перспективе эти убеждения являются дисфункциональными и неэффективными.

Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пятидесятилетним пациентом, страховым агентом. На момент беседы симптомы депрессии отсутствовали — напротив, пациент переживал душевный подъем в связи с тем, что у него хорошо шли дела. Выяснилось, однако, что он по-прежнему связывает свою самооценку с качеством своей работы и признанием окружающих.

Терапевт. Я рад, что ваше самочувствие улучшилось и что ваши дела идут в гору. Однако из этого не следует, что вы стали достойным человеком.

Пациент. То есть? Я не понимаю. Почему вы так говорите?

Т. Ровно потому же, почему я сказал бы, что если люди не покупают ваши страховки, это не значит, что вы недостойный человек. Или вы не согласны с последним?

П. Если люди не покупают мои страховки, это не значит, что они отвергают меня. Они отказываются от предлагаемых мною страховок. Умение продавать страховки — это еще не весь я. Это лишь одна из моих способностей.

Т. Верно. Не существует способа оценить себя как личность, как человека. Мы можем оценить только свои умения, способности, черты. Отождествлять себя с какой-то своей чертой или способностью — это чудовищная ошибка, которая может стать причиной многих неприятностей.

П. Уж не хотите ли вы сказать, что нужно игнорировать свои успехи, что не надо радоваться, когда дела идут в гору?

Т. Нет. Если у вас получается что-то, если вы хорошо справляетесь со своей работой, этому стоит порадоваться. И разумеется, нужно отмечать свои достижения, чтобы продолжать хорошо работать. И точно так же, если вы в чем-то терпите неудачу, вы должны отметить свои ошибки и промахи, чтобы избежать их впредь. Но в любом случае ваши рабочие показатели не являются мерилом вашего человеческого достоинства. Последнее невозможно измерить или оценить.

П. Вы опасаетесь, что если я вырастаю в своих глазах, когда добиваюсь высоких показателей, я буду плохо думать о себе, если мои показатели вдруг упадут?

Т. Совершенно верно. Поскольку вы, как всякий человек, несовершенны, в вашей жизни наверняка будут периоды неудач... Лучше относиться к этому так: «Я умею продавать и испытываю удовольствие, когда мне удается продать страховку. Но мое человеческое достоинство не измеряется этим умением. Точно так же, если бы я не обладал этим умением или если бы мои рабочие показатели вдруг упали бы по какой-то причине, это не означало бы, что я плохой или неспособный человек. В худшем случае это значило бы, что я не умею продавать». Чтобы чувствовать себя счастливым, просто делайте то, что вам нравится делать.

Мы обнаружили, что пациенты, которым удается отойти от своих дисфункциональных убеждений, становятся менее склонными к депрессии. Однако у пациента нет мотивации к изменению убеждения, если он видит, что лежащая в его основе формула «пока срабатывает». Поэтому терапевт должен разъяснять и демонстрировать пациенту, что в долгосрочной перспективе эти убеждения оказываются неэффективными.

Глава 13. Домашние задания как часть терапии

Роль домашних заданий в психотерапии обсуждается в работах ряда авторов (Ellis, 1962; Beck, 1976; Shelton, Ackerman, 1974). Систематическое выполнение домашних заданий способствует закреплению эффектов терапии и служит одним из гарантов сохранения достигнутых улучшений по завершении лечения.

Домашние задания вплетены в общую канву терапии и непосредственно связаны с другими ее аспектами. Поэтому некоторые из вопросов, обсуждаемых в данной главе, уже были затронуты нами в предыдущих главах.

В когнитивной терапии домашние задания являются одним из способов получения информации, необходимой для опровержения негативных мыслей и убеждений пациента. Данные, полученные в результате выполнения домашнего задания, помогают сместить фокус терапии с субъективных, абстрактных концептуализации на более объективные, реалистические, детальные отчеты.

Обоснование необходимости домашних заданий

Терапевт побуждает пациента видеть в домашнем задании неотъемлемую, сущностно важную часть терапии. Домашнее задание — это не просто дополнение к терапии и не факультативная процедура. Время и усилия, потраченные терапевтом на объяснение пациенту смысла конкретного задания и необходимости его выполнения, с лихвой окупают себя. Мы обнаружили, что вероятность выполнения задания значительно возрастает, когда пациент понимает, зачем ему дается задание, и имеет возможность высказать свои соображения и сомнения.

Домашние задания усиливают обучающий аспект когнитивной терапии. Люди, работающие в сфере образования и просвещения, давно заметили, что домашние задания повышают эффективность процесса научения. В когнитивной терапии пациенты учатся более реалистическим, более адаптивным способам мышления и поведения. Пациенты, систематически выполняющие домашние задания, извлекают больше пользы из терапии, чем те, кто пренебрегает домашней работой.

Чрезвычайно важно исследовать отношение пациента к домашним заданиям. Терапевт объясняет пациенту назначение и смысл каждого задания и дает конкретные инструкции по его выполнению. Терапевт и пациент совместно формулируют задание, чтобы оно отвечало индивидуальным потребностям и обстоятельствам пациента. По сути они заключают договор, что позволяет им избежать в дальнейшем ненужных споров и баталий. Пациент должен видеть, что ему отводится важная роль в формулировании задания или как минимум что терапевт считается с его мнением.

Всегда, когда это возможно, терапевт представляет пациенту научное и терапевтическое обоснование задания. Например, можно сказать пациенту, что когнитивная терапия, подобно науке, превращает тайны в проблемы и затем пытается решить эти проблемы. Решение проблемы предполагает определенную последовательность шагов. Необходимо 1) определить проблему; 2) выдвинуть гипотезу о причине проблемы (терапевт может назвать это «догадкой» или «идеей»); 3) спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы; 4) оценить результаты эксперимента и 5) принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.

Важно, чтобы гипотеза была сформулирована в операциональных терминах (так, чтобы ее можно было проверить эмпирически). Возьмем, к примеру, такую ситуацию. Торговый агент боится звонить клиентам (проблема), потому что считает себя «неспособным». В подтверждение данного убеждения он ссылается на многочисленные случаи, когда он «упускал клиента, потому что не сумел правильно построить разговор». Когда убеждение «Я неспособный» конкретизировано и переформулировано в гипотезу «Я не умею разговаривать с клиентами по телефону», его можно проверить эмпирическим путем. Например, можно попросить пациента позвонить трем потенциальным покупателям, чтобы он затем оценил, насколько хорошо ему удалось провести эти беседы. Следует заранее обговорить с пациентом критерии оценки результатов, отдавая предпочтение поведенческим критериям. По выполнении задания пациент и терапевт должны определить, что именно в каждой из телефонных бесед было воспринято пациентом как свидетельство успеха или провала (казался ли клиент заинтересованным, пообещал ли он прийти и т. п.).

Обычно пациенты охотнее соглашаются выполнять домашние задания, если терапевт формулирует последние в терминах эксперимента. Вместо того чтобы заявлять: «Это поможет вам», лучше сказать: «Почему бы не попробовать выяснить, как обстоят дела на самом деле?» или «Что вы теряете, если попробуете сделать это?» Разговор между терапевтом и пациентом может протекать следующим образом.

Терапевт. Мне бы хотелось, чтобы вы отмечали, например с помощью галочек в вашем ежедневнике, сколько раз на дню вы говорите себе «я должен». Как вам такое предложение?

Пациент. Ну это будет выглядеть как-то странно. Зачем это?

Т. Мы обнаружили, что, когда человек подобным образом регистрирует свои негативные автоматические мысли, ему легче осознать их и выработать нужную реакцию. Кроме того, такой подсчет позволяет ослабить воздействие этих мыслей. (Терапевт мог бы также сказать: «Регистрируя свои мысли, вы дистанцируетесь от них и имеете возможность взглянуть на них критически».)

П. Не знаю. Не думаю, что это поможет.

Т. Мне нравится, что вы не принимаете на веру мои слова. Это говорит о том, что вы умеете думать самостоятельно. В самом деле, ни к чему слепо доверять всему, что я говорю. Я ведь тоже не уверен, поможет ли это вам, но у меня есть подозрение — или гипотеза, если использовать научную терминологию, — что это поможет. И я хотел бы проверить свою гипотезу.

П. Что значит «проверить гипотезу»?

Т. Согласно моей гипотезе, это поможет, согласно вашей — не поможет. Я не знаю, чья гипотеза верна. А вы знаете?

П. Нет.

Т. Вот я и предлагаю — давайте проведем недельный эксперимент, соберем данные и посмотрим, кто из нас ближе к истине. Как вам нравится такая идея?

Для большей убедительности терапевт может использовать какую-нибудь конкретную, понятную и близкую пациенту аналогию. Например, если пациент занимается или интересуется спортом, терапевт может сравнить себя с тренером, который помогает своим подопечным вырабатывать и оттачивать новые умения. В этом случае домашнее задание подается пациенту как практика, необходимая для совершенствования и закрепления навыка.

Постановка домашнего задания

Задание должно учитывать индивидуальные особенности и текущее состояние пациента. При наличии выраженной депрессивной симптоматики следует отдавать предпочтение заведомо простым заданиям. Важно, чтобы пациент мог справиться с заданием, дабы испытать радость успеха. Терапевт должен предвидеть обстоятельства, способные помешать выполнению задания. Например, если пациенту поручается провести выходной день вне дома, ему необходимо предоставить альтернативный план действий на случай плохой погоды.

Задание должно быть сформулировано как можно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: «Запишите от десяти до двадцати негативных автоматических мыслей», нежели: «Дайте мне примеры ваших мыслей». Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручается сделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести «мысленную репетицию» задания в кабинете терапевта — это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Следуя совету Шелтона и Аккермана (1974), мы обычно записываем задание под копирку, чтобы и пациент, и терапевт имели по экземпляру. Мы также взяли на вооружение их рекомендацию о том, чтобы терапевт давал задания не только пациенту, но и самому себе; соблюдение этого правила способствует укреплению сотрудничества между терапевтом и пациентом. Домашнее задание для терапевта может включать такие пункты, как чтение специальной литературы, подготовка раздаточных материалов (листовок, брошюр), просмотр записей и прослушивание аудиозаписи сессий.

Представленная ниже форма записи заданий заимствована нами у Шелтона и Аккермана.

Дата: 27. 03. 1977

Задание для терапевта:

1) прослушать аудиозапись сессии;

2) подготовить и принести тезисы по теме «Стыд».

Задание для Джима:

1) записать и посчитать мысли со словом «должен» — общее количество за день (ВНИМАНИЕ! а) Не допускать выводов о «неизлечимости», если после подсчета мысли продолжают беспокоить вас; б) не винить себя за большое количество «долженствовании»; в) в случае увеличения количества этих мыслей воздерживаться от вывода «Мне становится хуже»);

2) принести записи на следующую сессию.

Следующая встреча в пятницу, 31 марта, в 15.30.

Каждая сессия должна начинаться с проверки домашней работы и заканчиваться постановкой новых задач. Проверка домашних заданий служит социальным стимулом для пациента. Кроме того, она позволяет терапевту определить, насколько понятными были его инструкции.

Важно также выяснить, что думает пациент о полученных им заданиях, не считает ли он их чересчур простыми или, напротив, слишком сложными, не рассматривает ли их как обузу для себя. Терапевт должен быть начеку, чтобы своевременно выявить и скорректировать пессимистические выводы пациента в случае безуспешной попытки выполнения задания. Необходимо объяснить пациенту, что любая попытка справиться с новым заданием сама по себе является успехом. Кроме того, процесс выполнения задания имеет не меньшую информативную ценность, чем результат. В тех случаях, когда пациент не предпринимает никаких попыток к выполнению домашнего задания, терапевт должен проверить, понимает ли пациент инструкции и значение домашних заданий в терапевтическом процессе.

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий

Существует множество способов, позволяющих облегчить задачу выполнения пациентом домашней работы. Разумеется, наиболее эффективными являются те, к которым пациент приходит самостоятельно, без подсказки терапевта. Некоторые пациенты придумывают для себя специальные поговорки или девизы, побуждающие к выполнению домашнего задания. Так, например, один пациент заметил, что его самочувствие улучшалось, когда ему удавалось следовать составленному накануне распорядку дня. Проблема, однако, заключалась в том, что он подчас забывал распланировать грядущий день или по тем или иным причинам отклонялся от намеченного плана. Для решения этой проблемы пациент придумал девиз «Планируй жизнь и живи по плану» и повторял его себе как напоминание. Другой пациент, отмечая ухудшение самочувствия, побуждал себя записывать свои негативные автоматические мысли и находить адекватный ответ на них с помощью слов: «Я не хочу быть больным».

Для успешного выполнения домашних заданий пациенты могут использовать различные методы самоконтроля. Если пациенту поручается сделать письменную работу, он может назначить определенный час или отвести специальное место в доме для выполнения такого рода заданий. Здесь может помочь даже кухонный таймер, настроенный на 15-20 минут.

Другой прием связан с устранением любых отвлекающих факторов. Некоторые пациенты выключают телевизор и радио, когда выполняют письменное задание. Для одной пациентки мощным отвлекающим раздражителем и сильнейшим искушением была кровать: всякий раз, когда женщина, выполняя намеченные дела, проходила мимо кровати, у нее возникало желание прилечь. Пациентка решила эту проблему, взяв за правило по утрам убирать с кровати матрац.

Поведенческие приемы, основанные на принципе поощрения и наказания, также приносят определенную пользу. К примеру, пациент может заключить с самим собой «контракт», согласно которому вознаграждением за выполнение задания служит какое-нибудь приятное занятие (просмотр любимой телепередачи, чашечка кофе и сигарета, телефонный разговор с приятелем и т. п.). За невыполнение задания пациент может назначить себе такое наказание, как утренний подъем на час раньше обычного или мытье туалета.

Другая техника, успешно используемая некоторыми пациентами, предполагает «разговор с мышцами». Эта процедура описана в работе Абрахама Лоу (1950), обучавшего пациентов управлять своими мышцами.

«Она приказывала своим мышцам лежать расслабленно в постели, когда сама она была напряжена и беспокойна, шагать — когда ее одолевала усталость, есть — когда сам вид пищи вызывал тошноту, произносить слова — когда к горлу подкатывал комок. И как только мышцы, несмотря на «симптоматический язык» органов, приходили в движение, мозг Гариетты убеждался в том, что усталые мускулы могут еще шагать и шагать...»

Следующая выдержка из интервью показывает, как данная процедура может быть использована в качестве помощника при выполнении домашних заданий.

Пациент. Иной раз я так плохо чувствую себя, что у меня просто не хватает энергии сесть и записать свои мысли.

Терапевт. В такие моменты не возникает ли у вас чувство, что вами овладела некая чужеродная сила?

П. Именно такое ощущение.

Т. В определенном смысле вы действительно становитесь жертвой этих чужеродных сил. Может быть, вы извлекаете какую-то выгоду для себя, пассивно подчиняясь им?

П. Нет. Но я ничего не могу поделать с этим. Да и любой на моем месте спасовал бы перед ними.

Т. Однако находятся счастливчики, способные вступить в борьбу с этими силами и одержать победу над ними.

П. А как это сделать?

Т. Отнеситесь к этим силам как к захватнической армии. Неприятель первым делом пытается захватить радиостанцию, чтобы контролировать каналы массовой коммуникации. Чтобы противодействовать ему, вы должны отдавать себе громкие, внятные, простые команды. Лучше всего обращаться к своим мышцам, говоря им, что нужно делать.

П. «Мышцы, вставайте, идите к столу и начинайте писать». Так, что ли?

Т. Да. Можно даже отдавать более конкретные команды, например: «Ноги, идите; рука, возьми карандаш». Важно, чтобы эти команды звучали громко, дабы заглушить «вражеский» голос. Очень важно также сразу же выполнить приказ. Если вы будете медлить, неприятель перехватит инициативу.

Этот метод не только обеспечивает пациента стратегией преодоления, но и служит отвлекающим фактором. Если пациент говорит своим мышцам делать домашнее задание, он перестает искать оправдания для невыполнения задания.

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям

Некоторые пациенты вовсе не выполняют домашних заданий или выполняют их формально из-за негативного отношения к ним. В основе этих негативных установок лежит желание избежать активности, которое является одним из главных симптомов депрессии. Негативные установки обнаруживают себя в мыслях, связанных с выполнением задания. Работать с этими мыслями следует так же, как и с другими дисфункциональными когнициями. В тех случаях, когда пациент систематически не выполняет домашние задания, мы считаем полезным предложить ему заполнить опросник, содержащий перечень наиболее распространенных причин невыполнения заданий (см. Приложение).

Рассмотрим некоторые, доставляющие наибольшие трудности, установки. Встречаются пациенты, считающие, что они «по природе своей» не приспособлены вести письменные отчеты. Чтобы оспорить это представление, терапевт может сказать пациенту, что ему наверняка когда-то доводилось составлять какие-нибудь списки (например, собираясь в путешествие). Необходимо также разъяснить пациенту, что навыки ведения письменных отчетов могут пригодиться ему в будущем и что их можно и нужно развивать.

Некоторые пациенты исходят из убеждения, что их проблемы настолько сложны и глубоки, что их невозможно разрешить столь простыми средствами, как домашние задания. Таким пациентам можно указать на то, что даже грандиозные затеи, такие как отправление человека в космос, начинаются с довольно простых и конкретных шагов. К примеру, некоторые авторы заявляли, будто им не по силам написать книгу, что они могут написать лишь абзац: они писали один абзац за другим, и в результате получалась книга. Полезно также побудить пациента рассмотреть «плюсы» и «минусы» его убеждения. Терапевт может спросить: «Что вы приобретаете, будучи заранее убеждены в бесполезности домашних заданий?»

Порой пациенты оправдывают невыполнение заданий тем, что раньше они уже выполняли подобные задания, но результат оказался нулевым. Терапевт должен относиться к таким утверждениям без предвзятости, поскольку нельзя исключать того, что прошлые задания действительно не пошли на пользу пациенту. В этом случае стоит признать свою ошибку или ошибку коллеги и объяснить пациенту, что существует разные формы домашних заданий. Однако пациенты нередко ошибаются в оценке результативности ранее использованных методов терапии, и поэтому терапевт может предложить пациенту совместно рассмотреть и проанализировать объективные данные (прошлые отчеты, записи и т. п.), если, конечно, таковые сохранились.

Многих пациентов возмущает авторитарная манера назначения домашних заданий — факт, подтверждающий необходимость постоянного сотрудничества между терапевтом и пациентом. Впрочем, встречаются пациенты, склонные усматривать признаки авторитаризма там, где их нет и в помине. В последнем случае у терапевта есть несколько возможностей.

Во-первых, полезно представить терапию как предмет потребления, как товар. Пациент преследует определенную цель — хочет выбраться из депрессии. Терапевт, со своей стороны, может предложить ряд методов для достижения этой цели. Пациент волен использовать или отвергнуть предложенные методы, так же как он волен купить или не купить тот или иной товар.

Другая возможность связана с разработкой нескольких альтернативных стратегий поведения. Пациенту дозволено выбрать ту или иную стратегию. Опять же он вправе отвергнуть все предложенные ему стратегии — выбор остается за ним. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.

На предыдущей сессии пациентка совместно с терапевтом составила для себя распорядок дня на выходные, запланировав целый ряд занятий. Однако вместо того, чтобы следовать намеченному плану, пациентка провела выходные в постели.

Терапевт. Как вы планируете провести эти выходные?

Пациентка. В пятницу вечером приедет Ларри.

Т. И что вы будете делать в субботу?

П. В субботу я проснусь в дурном настроении, и мы начнем ссориться. Он разозлится и уедет. У меня окончательн