Д-р Paul Federn, начав лечить шизофреников, часть из которых присылал к нему Фрейд, в течение первого десятилетия века не соглашался с ф некоторыми формулировками Фрейда об эго-процессах, в особенности с его идеей, что при шизофрении эго насыщено либидо, ушедшим с объектов. Federn связывал это расстройство с недостатком либидо в эго. Он рассматривал базовое нарушение как дефект границ эго. В результате отсутствуют четкие различия между эго и внешним миром, и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности Эго-границы являются объективным аспектом того, что Federn называет "эго-чувство", когда-либо представленное осознание себя, которое он описывает как нарушенное при шизофрении. Эти концепции, касающиеся слабости эго-границ и потери эго-чувства, достаточно широко распространены и сформулированы более ясно теми, кто О сфокусировался на них как на кардинальной проблеме. Например Thomas Freeman, John L. Cameron, and Andrew McGhie (1958) выразили о идею, что шизофреники воспринимают внутренние и внешние ощущения как континуум из-за их неспособности "отличать себя от внешнего окружения".
Как эго-границы повреждаются? Federn не отвечает на этот вопрос, возможно, потому, что разделяет взгляд Фрейда о том, что имеется фактор злокачественности в заболевании, который не может быть обратим психологическими методами, и что коррекция не может обойтись без усиления личности и избегания "дополнительного эмоционального напряжения индивидов, которые балансируют так рискованно". И все же из работ Federn'a кажется, что он был близок к ответу. В его посмертных публикациях об ответе эго на опасность имеется следующее утверждение: "Повторяющиеся фрустрации в детстве могут привести к повреждению или даже потере целого объекта либидо, или к задержке развития всех компонентов сексуальности. Из-за интенсивных фрустрации инстинкта меняется весь характер и приостанавливается сексуальнее развитие. Посредством идентификаций или с приходом более зрелых компонентов сексуальности оно может снова начаться позднее. Когда такого возмещения не происходит - спонтанно, с помощью полезного окружения или психоанализа - холод и мрачность во всех объектных отношениях устанавливаются на всю жизнь".
Любой род связанной с фрустрацией травмы, к которому индивидуальные реакции подготовлены ненормально, может вызвать шизофреническую регрессию, согласно д-ру Edward'y Glover'y (1949). Расстройство, на его взгляд, представляет защитную функцию, которая включает три компонента: "Отражает опасности реального стимула, разгружает опасные возбуждения ид и избавляет от притеснений контроля супер-эго." "Понимая, что травма была перенесена на ранних стадиях формирования эго, и тяжелая фрустрация", как реальная, так и воображаемая, испытывалась от семейных объектов, Glover рассматривает болезнь как "чисто травматический психоз".
На близость отношений между шизофренией и острым травматическим неврозом, особенно превалирующим в военное время, указывалось другими исследователями. Д-р Abram Kardiner, например (1959), рассматривает оба состояния как защитные торможения, сходные по своей психодинамике и "окончательному отходу" от окружения, которое их вызвало.
Д-Р Richard L. Jenkins рассматривает болезнь как "потенциально прогрессирующую мальадаптацию, производимую фрустрацией за пределами способности пациента ее вынести" (1950). Он делает различие между шизофренией как реакцией и как процессом, ссылаясь на разницу между ними как "просто на вопрос степени". Процесс, который устанавливается, когда порог фрустрационной устойчивости перейден, характеризуется "заменой адаптивного поведения замороженным, воспроизводящим фрустрационное поведение". Если это происходит при большей то имеют место дезорганизация личности и ее реорганизация в какую-либо форму психоза. Эмоциональный уход, согласно Jenkins'y (1952), является скорее предшественником, нежели элементом этого процесса, служащим "защитной изоляцией" от слишком тягостного мира.
"Облегчение фрустрации символической реализацией" - название книги Marguerite Sechehaye (1956) о психотерапии при шизофрении. Она Рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Renee Как "почти экспериментальное доказательство" своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M-me Sechehaye считает сущностью данного расстройства, шизофреник защищается от "проникновения кого-нибудь еще", а также от "взрыва аффективной и эмоциональной жизни". Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой "как возобновленную попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, так и определенное отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации". Она описывает открытие у шизофренических пациентов "всех промежуточных фаз между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями".
В младенчестве, указывает M-me Sechehaye, "чем более важной и уместной по отношению к инстинкту сохранения является потребность, тем более индивид вынужден тормозить свои враждебные реакции, проистекающие из неиссякаемого источника. Если он ищет удовлетворения, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать". Агрессия сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, однако в конце концов младенец обратит ее на себя. Отказ матери удовлетворить потребность вызывает собственный отказ ребенка, поскольку, "начиная с этой стадии, источник всех его аффектов находится в матери».
Освещая тему эго жертвенности, д-р Lewis В. Hill подчеркивал (1955), что грудь, которая "ненадежна защищена, достаточно легко теряясь, подвергается переоценке". Чувствуя нестабильность матери, младенец сдерживает свой гнев, и "процессы не устанавливаются, и не формируются приемы, при помощи которых злость и агрессия могут быть направлены вовне". В результате шизофреническая психика содержит "значительное количество деструктивности, которая очень сильно угрожает интеграции эго... Вдобавок к сильной злости имеется страх. Данная комбинация равна продолжительной ненависти, которую пациент полностью не осознает." Hill рассматривает разрыв с реальностью как "глубинную защиту, имеющую обратное направление, от действий лиц из окружения". Он наблюдал также, что шизофреник, никогда не имея полного отделения себя от своей матери, "испытывает постоянное желание вернуться к дообъектному и конечно, довербальному отношению мать-дитя".
Характерно, но не единодушно, теоретики подчеркивают экзогенные факторы, которые составляют список обвинений против матери пациента. В своей первой книге (1953) д-р John N. Rosen, показавший психологическую обратимость шизофренического психоза, охарактеризовал мать как личность, страдающую от "извращения материнского инстинкта". Впоследствии Rosen модифицировал этот взгляд. Сейчас он придерживается мнения, что мать сама находится под влиянием других людей которые принимают участие в "процессе материнства, благоприятно или неблагоприятно", ситуационных стрессов, а также всех тех воздействий 1 на ребенка, которые Rosen подразумевает под "ранним материнским о окружением". Тяга "неоконченных дел" привязывает незрелую личность к этому окружению, и она воспроизводит их в психозе. Согласно Rosen'y s (1963), психоз выполняет основную функцию предохранения индивида от "осознания скрытого источника ужаса, который... он испытывал с ранним материнским окружением в том виде, как он истолковывал его".
Нейропсихологическая формулировка (1962) также подчеркивает фрустрационный фактор. Д-р Benno Schlesinger проводит различие между психогенной формой шизофрении, в которой биохимический дефицит остается скрытым, исключая состояния стресса, и физиогенной формой, которая может развиваться в отсутствие внешних событий. Он полагает, что никакая из этих форм не может быть полностью объяснена пережитыми факторами. Schlesinger продолжает: "Общим знаменателем психологических стрессовых ситуаций является фрустрация, а... нестандартное соотношение фрустрация-удовольствие ускоряет развитие болезни, придавая I определенное наследственно-конституциональное предрасположение".
Формулировки и наблюдения, которые мы только что рассмотрели, охватывают успешные стадии в развитии психоаналитического понимания шизофрении и касаются многих аспектов всей клинической картины. Некоторые из психических механизмов упоминались при работе с особыми случаями или имели вторичное значение.
Три других фактора - первичны: агрессия, защита объекта и принесение себя в жертву. Это элементы, которые, комбинируясь, создают шизофреническое ядро личности. Операциональная концепция следующая:
Шизофрения является организованной психической ситуацией, структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от деструктивного поведения. Оба, как агрессивный, так и либидный импульсы, фигурируют в этой организованной ситуации; агрессивные побуждения обеспечивают взрывную силу, в то время как либидные побуждения играют тормозящую роль. Действие защиты предохраняет объект от высвобождения вулканической агрессии, но вызывает разрушение психического аппарата. Уничтожение объектного поля психики и фрагментация эго выступают как вторичные следствия защиты.
Эта ситуация, по-видимому, была организована во время недифференцированной фазы развития. Единственный объект, который ребенок может защитить - объект в своей психике, однако на этой фазе он не способен различать психическую реальность и реальность материальную. Более того, то, что рассматривалось как защита объекта, может быть защитой себя, так как данные репрезентации частично совпадают на этом раннем уровне развития. Термин "объектное поле" включает в себя как самые ранние саморепрезентации, так и объектные репрезентации.
В "Толковании сновидений" (1900) Фрейд соединил ранние представлении о жизненной активности с работой примитивного психического аппарата. Аппарат представлен как рефлекторная дуга с сенсорным приемником, где расположены системы восприятия и памяти, с одной стороны и системой управления движениями - с другой. Он предполагает, что аппарат изначально стремится держать себя свободным от стимуляции, насколько это возможно, разгружая возбуждения в движение. Фрейд иллюстрирует такое функционирование описанием поведения голодного ребенка.
Возбуждение, порожденное потребностью в пище и пытающееся разрядиться в движение, описывается как "внутреннее изменение" или "выражение эмоции". Изменение не может иметь места без посторонней помощи; ребенок должен быть накормлен до "переживания удовлетворения", которое положит конец внутренней стимуляции. Жизненно важным компонентом такого опыта является "особое восприятие... мнестический образ которого остается связанным с этого времени с оставшимся в памяти следом возбуждения, порожденного потребностью". В результате, как только ребенок становится голодным, возникает психический импульс или желание. В состоянии напряжения он пытается "рекатектировать мнестический образ... чтобы восстановить ситуацию первоначального удовлетворения". Кратчайший путь к удовлетворению желания ведет прямо от возбуждения к сложному катексису восприятия. То, что Фрейд описывает как "перцептуальную идентичность", является повторением восприятия пищи, связанным с удовлетворением потребности. Цель первичной психической активности заключается в том, чтобы обеспечить некоторое уменьшение напряжения путем создания перцептуальной идентичности.
Что происходит в психическом аппарате, если эта потребность оказывается фрустрированной? Крик и физические проявления недовольства до некоторой степени снимают напряжение у голодного ребенка, но потребность остается. Он не способен достичь своего переживания удовлетворения, пока ему отказывают в пище. Возбуждение, возникшее от голодных болей, течет тогда обратно - регресс - по направлению к сенсорному концу психического аппарата. Ребенок, посредством воспоминаний, пытается достичь удовлетворения, в котором ему было отказано внешним объектом.
Тем не менее, вызывание воспоминания о предыдущем кормлении недостаточно для того, чтобы получить желаемую перцептуальную идентичность. Даже если в результате может произойти легкое уменьшение напряжения, более яркие фантазии о груди, дающей молоко в его рот, никогда не удовлетворят так, как это сделает актуальный опыт.
Разумно допустить, что фрустрация мобилизует агрессию у голодного ребенка. Удовлетворение от полученного молока отвергается им, но месть t- тоже удовлетворяется. Выплеснуть свой гнев физически на депривирующий объект во внешнем мире выше его сил, однако он может разрушить его т в своей психике. Он разрушает этот объект психически погружением в сон поглощая его яростью. Сон приносит удовлетворение, и не только потому, s что это безобъектное состояние; он также анестезирует голодные боли и и уменьшает жажду объекта. В общем, сон снимает напряжение В бодрствующем состоянии, когда желание объекта остается, позитивный объект-катексис продолжает существовать и, в отсутствие реального объекта, может быть израсходован, направляясь лишь на психологический объект. Это встречается, указывает Фрейд, "в галлюцинаторных психозах и голодных фантазиях, которые истощают всю психическую активность, направляясь на объект их желания". Шизофреническая психика направляется на объект либидным катексисом, а уничтожает его агрессивным. Это основные паттерны. После их формирования эго устанавливает контроль над побуждениями, так как оно действует, чтобы обеспечить защиту объекта. Либидная энергия используется с такой целью, когда, в отсутствие уменьшающего напряжение удовольствия от объекта, уничтожающий паттерн начинает нагружаться агрессивным катексисом.
Интеграция психики и судьба внешнего объекта являются ставкой в битве между агрессивным объект-катексисом, сражающимся за контроль над побуждением, и либидным катексисом, контролирующим побуждение, чтобы предотвратить агрессивное действие. В этих очень напряженных состояниях энергия либидо адекватна тому, чтобы сдерживать враждебное поведение, однако слишком опустошена, чтобы выступать организующей силой психического аппарата. Исход этой битвы предрешен в пользу более мощного соперника. Установление паттернов шизофренической реакции уменьшает напряжение, достаточное для того, чтобы предохранить объект, но дезорганизует психический аппарат.
Очевидность подобного рода примирения конфликтующих сторон требует любви и ненависти, которые наблюдаются в психотических состояниях. Если разрушения психики недостаточно для того, чтобы уменьшить враждебность, сдерживаемую от объектов, защита может повлечь за собой самоповреждение или суицид. Если же эта защита терпит поражение, что наблюдается иногда, то имеют место действия маньяка-убийцы.
Клинически, в латентных случаях шизофрении, защита обнаруживает себя во многих различных реакциях. Агрессивные импульсы принудительно инактивируются; либидные импульсы бесчисленными путями переплетаются вокруг агрессии.
Откровения девушки о ее у чувствах и поведении во время встречи со знакомой иллюстрируют инфантильный паттерн. Она сказала:
"Я чувствовала себя чудовищем с Бетти. Я была напугана тем, что я так сильно ненавидела ее. Чем больше я ненавидела ее, тем больше я ненавидела себя. Я чувствовала себя глупой и подавленной, поэтому курила больше и больше. Я ненавидела ее потому, что она была тем же, чем и я. Нет, конечно же, не совсем так. Она была более нервной, чем я. Она расстраивала меня, она заставляла меня чувствовать себя никчемной».
Бессознательно она передала такое сообщение: Бетти гораздо агрессивнее, чем я. Ее поведение мобилизует враждебные чувства во мне. Я хочу напасть на нее. Это заставляет меня чувствовать себя чудовищем, поэтому я начинаю бояться и отступаю. Чувствуя тупость и никчемность, я пытаюсь контролировать себя беспрестанным курением. Оральное удовлетворение нагружает мое эго либидным катексисом, в результате чего я не могу выразить свою враждебность. Это делает "безопасным" для меня разговор с Бетти, а ситуацию "безопасной" для нее.
Аффективное ядро здесь имеет дело с неразряженной агрессией. Проблема возвращается к специфическому типу повреждающей неудачи на ранней стадии созревания. В результате ребенок характерно реагирует на чрезмерную фрустрацию, чрезмерное удовлетворение, или на то и другое - накапливанием огромного количества деструктивной импульсивности в своем психическом аппарате, вместо того, чтобы разряжать ее на объектах.
Примитивное эго было обучено тому - рассматривая объект как очень ценный - что освобождение агрессии было нежелательным и действовало, насколько возможно, чтобы сдержать ее. Когда это оказалось невозможным, агрессия была разряжена таким образом, который не смог бы нанести вреда крайне необходимому реальному объекту; вместо того, чтобы направиться на объект и эготизировать объект-репрезентации в психику. Процессы роста были прерваны или реверсированны этим патологическим ответом на неразряженную агрессию. Ее накопление в застойном психическом аппарате обеспечивает оптимальное состояние для развития шизофренической реакции.
Проясняя бессознательную операцию, я подчеркиваю идею, что пациент постоянно испытывает давление сильного побуждения убить и защищает себя от него тем, что делает свой психический аппарат, с его высоким потенциалом деструктивных действий, неисправным. Это все равно что разбить оружие, защитив себя от тяги к спусковому крючку. Представление о том, что психологическое убийство объекта и психологический суицид являются способом борьбы против поднятия барьеров от действительного убийства и суицида, помогает понять как поведение пациента, так и само его расстройство.
Научные открытия и наблюдения многих психоаналитиков, как я уже заметил, внесли свой вклад в формулировку только что предоставленной рабочей гипотезы и, в какой-то мере, расширили такое понимание шизофрении. В этих концептуальных рамках есть возможность рассмотреть их клинические находки и оценить некоторые терапевтические неудачи, которые были описаны при лечении данного состояния.
Наблюдения Фрейда стали фундаментом нашего познания феноменологии болезни, а его понимание их важных результатов оказалось достаточно глубоким. Он признает, что ее симптомы имеют смысл, что эротические импульсы фигурируют в шизофренической защите, что регрессия происходит с попыткой восстановления, и что эго позволяет себе оказаться затопленным ид под воздействием фрустрации. Ретроспективно признается, что развитие терапевтической концепции было задержано его ранней неспособностью четко разделить импульсы любви и ненависти, а также его недостаточным пониманием шизофрении как защиты от враждебности. Под влиянием его формулировок по нарциссизму, некоторые из его современников стали интересоваться феноменологией и абстрактными догмами, касающимися любви к себе, а также сексуальными проблемами, вместо того, чтобы изучать каждый случай в терминах межперсональных взаимоотношений и, соответственно, проводить свои собственные исследования.
Federn не признавал, что регрессия к недифференцированному состоянию психологического функционирования вызывается агрессивными импульсами, или что эго-границы также могут быть повреждены коррозивными эффектами агрессии. Тем не менее, его описательные формулировки заметно улучшили наше понимание субъективного опыта при шизофрении и обеспечили ценным инструментом для работы с нарциссическим трансфером. Nunberg, Hendrick, Klein наблюдали сильный агрессивный катексис к объекту в шизофренической психике. Их описания клинического феномена, относящегося к агрессивным импульсам, появились в то время, когда почти нераздельное внимание было приковано к судьбе либидных импульсов.
Фрустрация потребности выражать агрессию была подчеркнута Sechehaye и хорошо проиллюстрирована на ее выдающемся клиническом материале. Она недостаточно развила идею о том, что агрессия поворачивается обратно на психический аппарат из-за уважения к объекту, и не признала, что однажды представленные импульсы разрушить его мотивировали "камуфляжные действия" ее пациентки. Ее теорию сложно применять из-за отсутствия фокуса на личностной динамике. Она концептуализировала терапевтический процесс как процесс удовлетворения потребности в разрядке импульсов, однако не проводила различия между эротическими и агрессивными импульсами, или бралась за защиту против разрядки побуждения. Если бы ее лечебная схема могла быть представлена в терминах трансфера и сопротивления, она была бы более легко усвоена терапевтами, владеющими основными принципами психоаналитической терапии.
Я не оспариваю теорию нейтрализации perse, однако ее использование при шизофрении ущербно для лечения. Эротическое побуждение адекватно при работе с нормальным количеством агрессии. Проблема заключается не в недостаточной нейтрализации, а в присутствии большего количества агрессивной энергии, чем возможно было бы нейтрализовать успешно. Причина этого избытка очень специфична, она может быть исследована и имеет некоторое отношение к скорости выздоровления.
Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации: оба побуждения направлены на первичный объект; другими словами - он ненавидим и любим. И когда ребенок почему-то развивал позицию, что отношение может быть полностью разрушено, если он выразит свое враждебность, его любовь была достаточно сильной, чтобы мотивировать его защищать объект, сдерживая свои агрессивные импульсы. Поскольку создавалось все большее давление для их освобождения, его либидные импульсы стали слабеть. В конце концов, возрастающая сила враждебности проявилась в виде угрозы физической деструкции объекта и была отражена его символической деструкцией. Чтобы предохранить себя от отыгрывания вовнутрь чувств каким-либо образом, который мог бы уничтожить объект как потенциальный источник любви, ребенок решает уничтожить чувства.
Эмоциональная логика этого принудительного действия неясна, пока она заключает в себе его инфантильную природу. Негативные чувства не отменяют позитивных у личности, которая функционирует на эдиповом Уровне, Психоневротик способен чувствовать и выражать и то, и другое. Он нейтрализует свою ненависть и сохраняет свои чувства любви к объекту. Однако агрессивное побуждение шизофренического индивида намного мощнее. Для него может быть "безопаснее" не иметь вообще никаких чувств к объекту, когда существует очень много неразряженной агрессии. Тем не менее, его паттерн разрушения чувств для предотвращения действия, которое эго боится совершить, не оправдывает предположения, что ему не хватает способности для нейтрализации импульсов.
И действительно, шизофрения сама может быть охарактеризована как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции от действия импульсов. Индивид может идти на крайность, разрушая свое восприятие объекта и свое эго, но это не обязательно. Если ему удается освободить агрессию без повреждения этих восприятий, его интерес к внешнему миру вновь заявляет о себе. Внезапное улучшение и появление реституциональных симптомов говорят о том, что количество агрессии уменьшилось настолько, что она может быть нейтрализована до степени, необходимой, чтобы возобновить контакт с объектами.
В любом случае, внушение мысли, что пациент должен быть менее агрессивным, является хорошим способом сделать его большим шизофреником. Агрессия должна быть выражена. В известном смысле, это выражение в какой-то степени нейтрализует ее; а задачей аналитика является убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии. Когда это будет сделано, психотические симптомы исчезнут и пациент сможет научиться более здоровому способу обхождения с агрессией.
В целом, шизофренический индивид обладает неординарным потенциалом агрессивной импульсивности и обходится с ним особым образом, из уважения к объекту, рассматривая его как более важный, чем он сам, Этот потенциал может быть наследственно или конституционально обусловленным, или может быть связан с жизненным опытом. В большинстве случаев состояние кажется сверх детерминированным. Агрессия мобилизуется фрустрацией в степени, в которой она относится к окружающим факторам. Клинически это выглядит как фрустрационная агрессия, даже если фрустрация могла быть небольшой, потому что паттерн был установлен для борьбы с ней.
Излишне постулировать, что особый тип отношений породил инфантильный паттерн. Он может быть отчасти врожденным и отчасти приобретенным. Даже в случаях, где он был передан матерью, ее отношение могло не быть патологическим; здесь просто могло иметь место нарушение равновесия между ее эмоциональным воспитанием и импульсивностью ребенка. Динамика отношений мать-дитя не однородна в этих случаях. Более важным, чем любовь, ненависть или индифферентное отношение любого из родителей, является тот факт, что все его окружение оказалось неспособным удовлетворить его специфические созревающие потребности; он испытал это как очень фрустрирующий объект. В некоторых случаях кажется, что агрессия была мобилизована очень сильной сенсорной в других - чрезмерным возбуждением, эндогенным или экзогенным по происхождению. В любом случае, агрессии было мобилизовано больше, чем могло выдержать инфантильное эго, оставаясь здоровым.
Повреждение, нанесенное структурам психики, часто сталкивает клинического наблюдателя с неясной картиной. Но в конце концов она может стать понятной, и поврежденным структурам может быть представлена возможность излечить самих себя, если признать, что первичной силой, загоняющей личность в шизофрению, является побуждение разрушить объект.
Перейти в форум
|
