Бесчисленные наблюдения, гипотезы и открытия появились благодаря психоаналитическим исследованиям шизофрении. Тем не менее, их клиническая ценность будет ограниченной до тех пор, пока терапевт не овладеет концептуальными рамками, в которых можно будет их проверить и определить их уместность в каждом конкретном случае. Я считаю, что лечение не может формулироваться на основе симптомокомплексов;
оно должно быть индивидуальным для каждого пациента, фактически необходимыми для этой цели являются основные принципы, которые могут применяться имперически в каждом случае.
Рабочая гипотеза, представленная в этой главе, является достаточно широкой, чтобы согласовывать общую картину - то есть, различные синдромы болезни - однако, психодинамически сфокусирована на нуклеарной проблеме. Я нашел, что эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность, когда применял ее, чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в коммуникации и предотвратить тяжелую регрессию. Коллеги и учителя, проверявшие валидность гипотезы на широком круге амбулаторных пациентов, нашли ее терапевтически эффективной, когда они стали способны управлять агрессией, пробужденной в пациентах и самих себе.
Не являясь оригинальной, гипотеза интегрировала парциальные теории, клинические наблюдения и предположения многих исследователей, чьи идеи придали смысл моим заключениям и были подтверждены моим собственным опытом в лечении шизофренических пациентов. Некоторые из источников этой совокупной концепции оставили свой след, однако в дальнейшем не явились всесторонним обозрением психоаналитических формулировок этого расстройства.
Клинические изучения Фрейда в конце прошлого века привели его к терапевтически важным открытиям, которые сильно повлияли на его понимание шизофрении. Его исследования истерии привели его к теории, что невыносимая мысль, отвергнутая сознанием и памятью, становится патогенной, ее аффективная активность в бессознательном начинает проявляться в морбидных симптомах. Он сумел показать, случай за случаем, что преодоление отвергающей силы было ключом к выздоровлению. Чтобы индуцировать пациента поступать подобным образом, требовалось огромное психическое усилие, помогающее в равной мере сильно мотивированной, умной и внимательной личности преодолевать это сопротивление, оставаясь в гармоничных отношениях с аналитиком, к которому он развил чувство аффекта.
Психологическая обратимость более тяжелых расстройств пациентов, у которых клинические психиатры не находили явных органических изменений, была в то время спорным вопросом. Ожидалось, что психоаналитические формулировки, относящиеся к психоневрозам, могут быть продуктивными и в лечении этих людей. Фрейд обратил внимание на значение защитных механизмов при психотических состояниях, рассматривая хроническую паранойю (1894) как защитный психоз, в котором репрессия невыносимых мыслей, связанных с сексуальным опытом в детстве, осуществляется проекцией их на других. Если репрессия также играет важную роль при шизофрении, и если бы это подтвердилось предположением, что она связана с организацией сексуальных импульсов в более раннем периоде, чем симптомообразование в психоневрозе, теория психосексуального или либидонозного развития вполне могла бы применяться.
Однако этот подход приводит к разочарованию. Психологические процессы, обнаруженные у шизофренических индивидов, не охватываются ранними формулировками. Эти люди не кажутся страдающими от репрессии; некоторые из них могут сказать своему аналитику гораздо больше об их бессознательном, чем может сказать им он. Также описаны неожиданные рецидивы психотических состояний после долгих лет лечения. Дело в том, что объяснение их проблем, казалось, не производило впечатления на этих пациентов, что особенно беспокоило Фрейда. Почему они избегали контакта?
Пока каждый случаи психоневрозов имел неясные элементы, поведение пациента обычно проясняло их один за другим и в конце концов собирало целую головоломку. "Я получил огромное удовлетворение от работы с неврозами в своей практике, " - писал Фрейд Wilhelmy Fliess'y в 1895-ом году "Почти все ежедневно подтверждается, добавляются новые кусочки, а самое" приятное - чувствовать уверенность, что суть проблемы так близка Неспособность шизофренических пациентов сотрудничать в этих исследованиях и вознаграждать пониманием и улучшением сбила с толку Фрейда. Раздраженный их способностью расстраивать его терапевтические усилия, он однажды заметил: "Психотики являются помехой психоанализу».
Единственным объяснением их индифферентности, которое он выдвинул, было то, что они недостаточно владели подвижным либидо для 0 формирования аналитических взаимоотношений. Общий смысл его взглядов на проблему выражался так: единственный путь разрешения за гадки их недоступности предполагал наличие патологического фактора невосприимчивого к психологическому воздействию.
Ранняя формулировка психоаналитической теории шизофрении была представлена на Первом Международном Конгрессе (1908) Karl'om Abraham'om. Клинический психиатр и официальный член Bleuler'oвскoro штата в Бургхельцли, д-р Abraham свой научный доклад, продолжающий разговор с Фрейдом, который ссылался на него позднее как на основу своей собственной позиции по психотической болезни.
Различие в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников - от лиц с наиболее глубоко зашедшими состояниями тяжелой формы болезни до лиц без четких симптомов - является только проявлением степени болезни, согласно Abraham'y. Общим фактором всех форм этой болезни является разрушение "способности к сексуальному трансферу", т. е. к объектной любви. Действительно, эти люди "никогда не имели настоящей способности переносить свое либидо на внешний мир».
В пространстве, определяемом степенью болезни, шизофренические индивид бойкотирует мир, реагируя ненормально или вовсе не реагирую на него. Хотя большинство его симптомов сходны с симптомами истерии он проявляет морбидные тенденции, не наблюдаемые при истерии - блокирование чувств, которое предполагает, что он никогда "полностью не преодолеет" своего инфантильного аутоэротизма. Abraham относит аномалию к задержке в развитии на этой ранней стадии.
Yung уже выражал мнение, что чувства, возможно, не уничтожаются а только "своеобразно перемещаются и блокируются" при шизофрении Abraham соглашался, отмечая, что "ремиссия может иметь место на какое-то время, и даже заходить так далеко, что едва ли можно заподозрить наличие психического дефекта". Тем не менее, психоанализ как терапевтическая процедура "едва ли продвинулся в изучении" из-за отсутствие трансфера.
Более значимым, чем формулировки Abraham'a по шизофрении было его утверждение (1911) о том, что, подобно тяжелым обсессивным невротикам, у людей, страдающих психотической депрессией, очень снижена способность к трансферной любви из-за их крайне враждебных отношений к миру. Процесс подавления ненависти ослабляет и лишает из энергии. Меланхолические депрессии, наблюдавшиеся им соответственно, "происходят из отношения ненависти, которое парализует способность пациента к любви". Отношение этих формулировок к шизофрении не указывалось.
Что происходит с либидо, которое отошло от объектов? Фрейд предположил, что оно "вернулось обратно в эго". Существование эго-либидо принималось во внимание потому, что "гипотеза о том, что объект-либидо может быть трансформировано в эго-либидо... кажется нам исключительно тем, что способно разрешить загадку того, что выражают нарциссические неврозы - dementia praecox, например - и объяснить сходства и Различия между ним и истерией или обсессией.
Термин "нарциссизм" применялся к этому возврату либидо. Основной уровень регрессии возвращал обратно к периоду первичного нарциссизма между стадией формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта.
Неутешительные результаты психоаналитического лечения шизофреников стали бы понятными, и политика исключения их из такого лечения была бы оправданной, если возвращение интереса от внешнего мира к эго оказалось бы патогенным механизмом в их состоянии. Это представление также совпадает с наблюдениями Bleuler'a аутистического поведения и инфантильной озабоченности госпитализированных пациентов.
Впечатление о том, что они отвернулись от социума для того, чтобы любить самих себя и получать удовольствие от своих иллюзий грандиозности, вдохновило на бесчисленные описательные формулировки. Их внутренний опыт и психическая продукция привлекли много спекуляций в начале века. Их слова осторожно взвешивались, их мысли и фантазии были сходны с тем же у детей и примитивных народов. Внимание было привлечено к утверждению Yung'a: "Пусть сновидец прогуливается, как если бы он бодрствовал, и мы получим клиническую картину dementia praecox".
Симптомы исследовались и тщательно классифицировались. Некоторые характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам движения назад от нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию. Как постулирует Фрейд (1914) в своей статье о нарциссизме, начало отхода порождает резидуальные феномены. Сам процесс болезни характеризуется второй группой манифестаций. Они продолжаются так называемыми реституциональными (восстановительными - прим. перев.) симптомами, которые отражают попытки эго восстановить контакт с объектами.
Манифестации этих трех фаз, которые клиницисты обычно наблюдают одновременно, впоследствии были описаны более детально. Первая фаза, как правило, хорошо выражена, когда пациент ищет помощи. Его симптомы ипохондрии, деперсонализации, иллюзий, мегаломании и чувства пустоты могут усиливаться, предполагая реорганизацию внутри эго, либидо, отошедшего от внешних объектов. Странные звуки и манерность кататонических пациентов идентифицируются с "миметической стадией развития ребенка". Освобожденно-непосредственное поведение и низкая фрустрационная устойчивость глубоко регрессировавших пациентов предполагает подобное сходство. По Otto Femchel'ю симптомы обозначают внезапное движение в другом направлении, создающие впечатление, что шизофреники "оставили нарциссическое состояние и пытаются восстановить контакт с объективным миром, достигая успеха только в резких рывках и на короткие промежутки времени". и Искусные и часто глубокие интерпретации феноменологии этого состояния могут заполнить множество томов, однако силы, которые его вызвали, редко обсуждаются в этих исследованиях. Это не удивительно. Реконструировать эго изучением продуктов его расщепления или конечной дезинтеграции все равно, что воссоздать целое из осколков разбросанных О взрывом. Допуская, что большинство людей в психотическиж состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными в себя, возникает вопрос: зачем им нужно убирать свой интерес с окружающего в изначальное место?
Единственное объяснение отхода от объектов поддерживается ранней надеждой Фрейда, нашедшего "либидный фактор в психической жизни универсальным виновником причин психических болезней". Доктор Maurits Katan (1950) постулировал, что разрыв с реальностью является результатом интенсивного бисексуального конфликта, связанного с крайней и всеобъемлющей тревогой.
На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла ревизия теории либидо в 1920-х годах, допускающая существование агрессивного побуждения и ослабление деструктивных тенденций путем слияния агрессивной энергии с энергией эротического побуждения. Действительно, большинство наших расхожих идей об агрессии вернулось к началу века. Одна из них была обнаружена в недавно опубликованных протоколах "Психологических Вечерних Сред", проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908-ом году. В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал, что "каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций". Протоколы также обнаружили, что Alfred Adler сделал серьезные ссылки на существование агрессивного побуждения.
Adler выдвинул идею о том, что там, где нет любви, не может быть ненависти, таким образом подразумевая, что отказ от любви к объекту является способом защиты объекта от ненависти эго. Он также выразил мнение, что ребенок становится агрессивным, когда имеющиеся у него различные пути достижения удовольствия оказываются фрустрированными, привлек внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта. Протоколы содержат эти интересные заметки: "Фрейд согласился с большинством указаний Adler'а с определенной оговоркой:
то, что Adler называет агрессивным стимулом, является нашим либидо". Если бы Adler систематически развивал свои взгляды на агрессию, он смог бы внести огромный вклад в концепцию шизофрении. Некоторые идеи, выраженные им в 1907-ом и 1908-ом годах, были восприняты Фрейдом и вошли в ревизию теории либидо.
Совместное влияние теоретических достижений и клинических наблюдений внесло значительные изменения в психоаналитический подход к шизофреническим пациентам. Их уход в себя, негативизм и вспышки враждебности, которые сначала рассматривались в терминах эротического побуждения и как показатель того, что эти пациенты не обучаемы, в том смысле что их лечение проводить достаточно трудно, сейчас связывают с агрессивным побуждением.
Сам Фрейд не сделал этой связи и не распространил свою основную теорию для объяснения ухода от объектных отношений при шизофрении. Его формулировки патологических механизмов при обсессивных неврозах в "Я и Оно" (1923) оказались близки к современным формулировкам по шизофрении. Его ссылка на психоз как на результат "расстройства в отношениях между эго и его окружением (внешним миром) " также уместна. Тем не менее, он не исследовал эти идеи в специфическом контексте шизофрении. Это показало, что он уже "отказался" от болезни.
Инстинктное побуждение должно иметь цель. Цель эротического побуждения - собирать людей вместе, объединяя их во взаимных интересах также для предохранения человеческой расы. Это побуждение привносит объекты в психику ребенка. Целью агрессивного побуждения, с другой стороны, является разрушение объектных репрезентаций или их производных, которые внесли свой вклад в формирование инфантильного эго. Агрессивное побуждение, свободное от контроля, действует, чтобы разрушать и разъединять, фрагментировать личность и разрывать связи между людьми.
В ранних формулировках по шизофрении имело место невероятное представление, что отход от объектов мотивирован чрезмерной любовью к себе и, таким образом, удовлетворяет эротическое побуждение. Бегство от объектов может быть связано более логически с эмоциональной репрезентацией агрессивных импульсов - враждебностью и близкими эмоциями. Снисхождение в самолюбви до патологической степени стало тогда пониматься как попытка достичь эротического удовлетворения в присутствии ненавистного объекта или ситуации. Клинические открытия подтвердили мнение, что эротическое побуждение играет первоначально защитную роль в шизофреническом отходе.
Прекрасное доказательство этого эффекта появилось благодаря двум классическим исследованиям д-ра Herman'a Nanberg'a юношей в состоянии кататонического психоза. Случай, описанный им в 1921-ом году, был представлен как подобный либидинозной конфликт, при этом особо подчеркивались его гомосексуальные аспекты. В состоянии нарциссической идентификации, в которой "отсутствовала граница между нами", пациент испытывал агрессивные (каннибалические) импульсы и жертвенные фантазии.
"Он хотел подраться со мной... в конце концов, он захотел убить меня. Эти импульсы, тем не менее, сначала были отражены иллюзорной идеей вечной жизни... Иллюзорная идея... была, таким образом, использована, чтобы служить защитной тенденции к отражению агрессивных импульсов, направленных против меня. Это, по-видимому, основывалось на исправлении эндопсихического восприятия, что, убив меня, он может лишиться исключительного объекта, внешнего мира, оставшегося с ним».
В сходной ситуации пациент заявил: "Мне кажется, что я должен ударить кого-то и вырвать чьи-то волосы. " Вслед за этим он ударил себя кулаком по голове и начал вырывать свои волосы. "Здесь защита от агрессивных импульсов осуществилась инстинктом, повернувшимся против его собственной личности и перешедшим в его оппозицию... Тем не менее, агрессивная тенденция продолжает существовать рядом с пассивной тенденцией и даже возрастает в силе Другими словами, когда Nunberg сконцентрировался на либидинальных аспектах случая и объяснял его в этих терминах, слова пациента пролили противоположный свет на его фундаментальную проблему, когда она реактивировалась в аналитических отношениях. Он представил доказательство теории, что деструктивные импульсы к его первичному объекту стали решающим фактором его болезни. В результате он произнес:
"Оберегая вас, я хочу сохранить вас и защитить себя от своего желания 1 уничтожить вас".
Ранний пример шизофренической тенденции направлять агрессивные импульсы против себя предоставил д-р Theodor Reik (1927). Один из его пациентов, в состоянии деперсонализации, сказал ему: "Вместо того,чтобы знать, что ты хочешь убить кого-то еще, ты уничтожаешь самого себя" - другими словами, уничтожаешь свое собственное эго.
Д-р Herbert Rosenfeld обратил внимание на те же механизмы. В докладе (1947) о лечении шизофренической женщины он сделал следующее наблюдение: "Вместо нападения и разрушения аналитика, деструктивные импульсы поворачиваются против ее желания жить, ее либидо, которое оставило ее как бы наполовину мертвой, т. е. в состоянии деперсонализации».
Выводы, полученные Melanie Klein из психоанализа маленьких детей, которые оказали влияние на подход к психопатологии взрослой шизофрении, привели к заключениям, что явилось ранней попыткой объяснить уход от объектов. Она относила его к "преувеличенной и преждевременной защите от садизма" эго (1930), начинающейся в первые месяцы жизни. Поворот деструктивных импульсов против объекта, который выражается в фантазийных орально-садистических атаках на материнскую грудь, а позднее на все ее тело, ведет к развитию механизмов, рассматриваемых как самые важные для развития расстройства. Чрезмерный садизм, на ее взгляд, порождает тревогу, слишком сильную для того, чтобы инфантильное эго овладело ей. Ранние способы защиты направлены против двух источников опасности: собственного садизма и объекта, от которого опасаются "подобной ответной атаки".
В психотических расстройствах идентификация объектов с ненавистными частями себя (self) интенсифицирует враждебность к другим людям, заметила Melanie Klein (1946) в статье по шизоидным механизмам. Указывая на этот "род отдельной враждебности, наполняющей аналитические отношения со взрослыми шизофрениками", она описала резкое изменение в настроении, когда сказала пациенту, что он "хочет уничтожить" ее. Интерпретация сделала эту опасность "слишком реальной" для него и непосредственным следствием был "страх потери меня".
Klein продолжает:
"Пациент отщепил те части себя, т. е. своего эго, которыми он чувствовал угрозу и враждебность к аналитику. Он повернул свои деструктивные импульсы от своего объекта к своему эго, в результате части его эго временно перестали существовать... Если он снова сможет создать хорошую грудь внутри себя, он сможет укрепить и интегрировать свое эго, станет меньше бояться своих деструктивных импульсов; тогда он действительно сможет защитить себя и аналитика.
Д-р Gregory Zilboorg (1931), описывая анализ девушки, страдающей параноидной шизофренией, идентифицирует ядро ее психоза как "раннюю инфантильную конверсию, которая является совершенно нормальной находкой" в болезни. Она обнаруживала враждебность, предназначавшуюся ее родителям, направленную на себя. Тяжелая фрустрация, перенесенная в пятилетнем возрасте, "выплескивала огромную массу инстинктной энергии , которая продуцировалась и активировалась ее враждебными импульсами до крайней степени". Zilboorg считал, что эти импульсы смогли "прорваться" только тогда, когда она находилась в состоянии психоза.
В этой книге термин "агрессия" используется как синоним "агрессивных импульсов".
Дополнительный элемент защиты объекта подчеркнул д-р Ives Hendrick. Его сообщение о психоанализе шизофренической девушки, находящейся на грани психоза, является выдающимся исследованием "незрелого эго, которому угрожали агрессивные импульсы" (1931). Hendrick относит неспособность эго репрессировать инфантильные сексуальные импульсы к факту, что вся доступная энергия "мобилизовалась на другую функцию, а именно - контроль огромных импульсов агрессии." В трансфере девушки к нему доминировала враждебность, которая стимулировала ответную тревогу. Она появлялась только тогда, когда девушка воздвигала "непоколебимые защиты" от этой враждебности, и эти ее реакции походили на реакции, связанные с регрессией при шизофрении. Самой "стойкой и постоянной" из проблем этой пациентки было ее жизненное убеждение в том, что она нелюбима. Проявление ее ненависти было реакцией на это убеждение. Hendrick увидел социальную изоляцию шизофреника как детерминированную "не только его любовью к себе (нарциссизм), но и его изначальной ненавистью к другим, к его потенциальным врагам, его родителям и всему человечеству».
Теория о том, что инстинктная энергия подвергается процессу нейтрализации посредством ее модификации (деагрессификация и десексуализация) и доступна эго для защиты от инстинктных побуждений, применялась некоторыми аналитиками к шизофрении. Ссылаясь на симптомы как на доказательство, д-р Heinz Hartmann (1953) предположил, что способность индивидов нейтрализовать агрессивную энергию бывает повреждена. Более специфично, согласно д-ру Robert'y Bak'y (1954), то, что "неожиданная неспособность эго нейтрализовать агрессию (которая в различной степени присуща способам потери объекта) возвращает все освободившееся агрессивное побуждение и, когда этот процесс все более усиливается, разрушает себя, т. е. становится его объектом". Эго регрессирует в некоторых случаях к недифференцированной фазе, или использует другие защиты, такие, как проекция или уход, чтобы "избежать разрушения объектов".
Перейти в форум
|
