Не менее трудно поддаются анализу факторы, действующие после рождения, как среда и переживания, призвание, брак и т. д. Часто невозможно решить, какая доля принадлежит предрасположению и какая прижизненным телесным или душевным вредностям. Даже выделение неврастенических реакций снова стало до некоторой степени проблематичным. Неврастения объясняется, как я уже говорил, истощением и соответственно этому и сейчас мы в том случае лишь говорим о неврастеническом синдроме, когда можно доказать наличие действующих на организм внешних причин. Можно, разумеется, выделить в более или менее чистой форме определенные случаи неврастении, возникшие после тифа или инфлюэнцы, например. Но без предрасположения мы все же не обойдемся при этом, ибо не каждый индивидуум реагирует одинаковыми и одинаковой интенсивности нервными явлениями на одну и ту же инфекцию. И это правило общее: если кто-либо, находясь в окопах, заболевает тремором, или же если кто, будучи врачом, становится морфинистом, или если человек под влиянием определенных обстоятельств становится пьяницей или доходит до самоубийства, то и тут прежде всего обращают на себя внимание внешние причины. Однако простое соображение, что многие люди при тех же обстоятельствах ведут себя иначе, т. е. остаются здоровыми, заставляет нас и здесь учитывать конституциональный момент.

Что при этом соотношение сил между конституциональными и действующими при жизни причинами в каждом случае оказывается различным, так же ясно, как и то, что приобретенные расстройства нужно искать не только в душевной, но и в телесной области. Так, например, при равенстве других условий психогенные симптомы гораздо чаще наблюдаются у алкоголиков, у страдающих прогрессивным параличом или опухолью мозга, в климактерическом периоде, при старческом слабоумии, даже при отравлении окисью углерода, после неудачной попытки к самоубийству, после тифа и т. д., — нежели у людей неослабленных. И во время войны на ряду с душевными потрясениями в повышении предрасположения к возникновению нервных симптомов значительную роль играли физические лишения в виде все ухудшавшегося питания, нарушения сна, последствий перенесенных инфекций и т. д. При этом ни врожденные, ни приобретенные предрасположения не относятся обязательно ко всему организму. Всякого рода нервные расстройства — напомню о психогенной слепоте и глухоте, об афонии и заикании, о недержании мочи, о сердечных и желудочных неврозах — проявляются в остальном у здоровых людей в органах, слабых врожденно или ослабленных в течение жизни.

Как известно, ход болезни в каждом отдельном случае не всегда одинаков. Иногда внимание больного, в результате телесного недуга, обращено на ослабевший орган, что приводит в дальнейшем к психогенной надстройке или к позднейшему психогенному подражанию первоначальным соматическим расстройствам. Или же больные утрачивают власть над своим организмом и не имеют силы вновь обрести когда-то утраченную иннервацию, освободиться от спазма, сдерживаться от нервного кашля и т. д. Может случиться и то, что Кречмер называл «добровольным усилением рефлексов». Или же как раз обратное: что автоматические процессы, вследствие утери нормального психического регулирования, приобретают болезненную самостоятельность. В общем же надежда составить себе ясные пластические представления о состоянии на границе психических и телесных явлений слаба, поскольку мы не знаем ничего определенного даже о механизме простейших произвольных движений здорового человека. В органической, в чисто телесной области, например, при объяснении апраксии или так называемых стриарных симптомов, положение, разумеется, иное, но когда я хочу поднять мою правую руку и она затем действительно поднимается,— что же происходит при этом в моем мозгу? Я знаю: какой-то процесс в пирамидальных клетках. Конечно, а до этого? Ведь моему решению и его превращению в действие также ведь должно соответствовать нечто физиологическое. Об этом мы ничего не знаем, а между тем это как раз те явления, которые при истерических двигательных расстройствах — будь то гиперкинезы или акинезы—в чем-нибудь должны быть изменены.

Тем большее значение всегда будет иметь психологический вопрос: каким образом человек приводит в действие имеющиеся у него наготове известные механизмы? Прошло время, когда мы успокаивались на диагнозе истерического паралича или нервной тахикардии. Но прошли также и те времена, когда случай считался выясненным, если можно было установить наличие определенной нервной конституции. Теперь мы, помимо конституции, стремимся выяснить также душевные соотношения, которые в данном именно случае обусловили найденный нами синдром. Это общая наша цель несмотря на наличие резких расхождений и жестокие споры между разными школами. Я лично придерживаюсь того еретического мнения, что ни одна из этих школ не владеет истиной. Ни волевые представления Штрюмпеля, ни потребность власти Адлеровской индивидуальной психологии, ни сексуальный комплекс психоанализа не учитывают всех типов нервных личностей и всех нервных состояний, и при всем уважении к характериологии выставленной Клагесом, я не верю в то, что из нее можно вывести все психо-анатомические явления. Однако я вовсе и не сожалею об этом. Чрезвычайно скучное занятие — анализировать нервных больных, если в конце концов все сводится к phallus или к аналогичному школьному символу. То, что я оспариваю в психоанализе,— вы не поставите мне в упрек, если я сегодня не буду на этом останавливаться подробнее, тем более, что это, вероятно, сделает кто-либо другой — в гораздо меньшей степени касается переоценки сексуальных мотивов, чем его наивной претензии все объяснить и оставаться при этом непогрешимым. Отсюда — пренебрежение логикой, отсюда—длительное смешение просто возможных связей с уже доказанными, оперирование расплывчатыми и туманными понятиями и, наконец, та диалектика, которая в конечном счете сводится к чисто субъективному самоощущению. Сексуальность далеко не самое скверное ив человеческих свойств, и если бы роль ее в нашей жизни была бы еще большей, чем это всем нам кажется, то мы спокойно могли бы с этим примириться. Но против чего я борюсь, это против новой попытки прикрывать словами как знание, так и незнание наше; я борюсь против «подсознательного», ибо это опять» таки миф.

И в этом вопросе я не стану вновь утомлять вас подробным изложением своих взглядов. Я никогда не оспариваю бессознательное, как таковое, и отлично знаю, что все психическое не только происходит от этого бессознательного (которое мы, разумеется, представляем себе как нечто физическое), но и то, что оно всегда снова погружается в него. Я не отрицаю также и того, что душевные взаимозависимости обычно совсем не таковы, какими их пытаются представить себе и другим здоровые и больные люди. Однако в существование подсознательной души, которая мыслит и чувствует так же, как и мы, которая любит и ненавидит, стремится и отказывается, которая, однако, прежде всего всегда бывает сладострастной, в эту подсознательную душу, которую знаем не мы, а одни только психоаналитики, и которая уже одним фактом своего существования делает неответственным высшее сознание,— в это я, разумеется, не верю. И когда, наконец, меня хотят уверить еще в том, что все эти сложные скрытые и эгоистические подсознательные процессы идентичны с определенными мозговыми механизмами не только у здоровых людей (в этом случае это просто тавтология), но также и у прогрессивных паралитиков, то мое недоумение становится настолько большим, что я начинаю бояться чего-то ужасного, а именно того, что я сам сделаюсь объектом психоанализа.

На этом я заканчиваю. Исчерпать всю тему во всем ее объеме нет возможности, тем более, что понятие, о котором я хотел говорить в процессе моего доклада, давно выскользнуло из наших рук. Психоневрозов нет уже давно. Они слились с нервными реакциями и конституциями, с психопатиями и функциональными психозами. И, разумеется, мы не изобрели бы ныне этого слова сейчас, если бы оно не было уже давным-давно введено. Но, поскольку оно у нас существует, я, конечно, не осмелюсь требовать его уничтожения. Это, как известно, ни к чему не приводит. Слово «истерия» пытались уничтожить еще чаще, и все же оно, вероятно, переживет нас всех вместе взятых. Термин же «невроз» уже постольку все еще имеет известное значение, поскольку в нем имеется смешение душевных и телесных расстройств, которое трудно распутать. Мы должны только уяснить себе, что точно также обстоит дело и с маниакально-депрессивными психозами. Историческое развитие превратило первоначально чисто соматологическое понятие в психологическое по преимуществу. С моей точки зрения это прогресс, который начинает сказываться уже в практических достижениях. Каким образом, стоя на точке зрения Оппенгейма, можно было бы справиться с военными неврозами? И как бы мы могли ныне думать о том, чтобы сделать невозможным существование неврозов на почве несчастных случаев путем изменения нашего социального законодательства, если бы предварительно не изменили своего отношения к травматическим неврозам? Однако то, что справедливо в большом, справедливо также и для отдельных случаев в повседневной практике: всякое действительное лечение всех этих болезней требует прежде всего большого психологического понимания.

Таким образом, если мы рассматриваем историю учения о неврозах с определенным удовлетворением, то, быть может, следовало бы в заключение поставить ей в заслугу еще и то, что именно это развитие привело к все более тесному слиянию ныне объединившихся специальностей — неврологии и психиатрии.

V. О ПСИХИЧЕСКОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НА БОЛЬНЫХ.          Современные течения в психиатрии

Освальд Бумке

В последнее время очень часто и, быть может, даже слишком часто говорилось о том, что психотерапия не наука, а искусство, которому нельзя ни обучить, ни научиться. Правильно, конечно, что не может с успехом психически воздействовать на других людей тот, кто не в состоянии противопоставить им авторитет своей личности, точно также как ни один врач не может с пользой непосредственно перенять приемы какого-нибудь другого врача. Это не значит, однако, что психическое лечение не требует основательных знаний. Врач, не знающий того, что хотя и возможно воздействовать на циклотимического больного при некоторых расстройствах в отношении телесной и успокоить его ободрением, но что невозможно никоим образом хотя бы на полчаса сократить депрессию, или врач, не умеющий распознать начинающуюся шизофрению или же воображающий, что он может задержать или предупредить ее путем воздействия на психику больного, — такие врачи, конечно, не добьются психотерапевтических результатов.

Но и в рамках психически ненормальных конституций необходимо дифференцировать. Ясно, что нельзя подойти с одинаковым методом, с одной стороны, к возбужденному больному, полипрагматику, который своим беспокойством приводит в отчаяние и самого себя и всех окружающих и одновременно берется за двадцать дел, с другой — к нежному, расслабленному, быстро утомляющемуся, слабовольному и беспокойному психопату с навязчивым состоянием. И это приходится сейчас особенно подчеркнуть, ибо существуют психотерапевты, говорящие о «нервном человеке» и сводящие все душевные страдания к однородной формуле. Такой «нервный человек» мне незнаком. Я знаю лишь бесконечное количество вариаций психопатии, вариаций, которые, помимо всего, связаны со здоровым состоянием плавными переходами. Из практических соображений мы принуждены, конечно, произвольно отметить грани в этом текучем явлении. Но мы не должны при этом успокаивать себя мыслью, будто таким образом каждый больной получает свою определенную этикетку. Приведу пример: старые клиницисты чувствовали достаточное удовлетворение, если какой-либо симптом удавалось объяснить как истерический. Время это давно прошло; но прошло и то время, когда можно удовлетвориться констатированием врожденной и, быть может, обостренной воспитанием истерической конституции. Ныне мы считаем необходимым выяснить, почему у больного проявились эти симптомы именно теперь, а не раньше, и почему именно эти симптомы, а не какие-либо другие. Ибо мы лишь в том случае в состоянии помочь больному, когда мы полностью вскроем и душевные причины имеющегося в данный момент расстройства, и еще более глубокие причины его склонности вообще реагировать на жизненные раздражения иначе, чем это делают другие.

Поэтому из всех качеств, которыми должен обладать врач психотерапевт, я на первое место ставлю терпение. Кто не имеет достаточного запаса терпения, тот должен раз навсегда отказаться от психотерапевтических опытов. К этому необходимо еще прибавить такт, понимание и способность войти в положение больного, и только эти свойства могут охранить нас от шаблона. Ведь почти ни один случай не бывает похож на другой, и чтобы быть полезным определенному больному, необходимо изучить его значительно точнее, чем это требуется для лечения чисто физических недугов.

При этом нужно знать, что на большинство невротиков хорошее действие оказывает уже простое высказывание. Прежде чем попасть к невропатологу, они почти все без исключения в течение долгих лет терзались страшными предположениями, самообвинениями и ипохондрическими заботами о будущем. Все это они скрывали от окружающих, даже от врачей, ибо собственные их представления и настроения казались им гораздо более редкими, исключительными, чем это есть в действительности, ибо они сами себя морально осуждали и боялись этого осуждения со стороны окружающих, или же потому, что они опасались как бы благодаря этим проявлениям их не приняли за душевнобольных. Много больных после первого же своего визита, давшего им возможность высказаться, уходят от нас освобожденными и облегченными, еще прежде чем врач успел предпринять какие-либо меры: уже одно чувство, что ты, наконец, натолкнулся на понимание и вместе с тем появившаяся в результате высказывания необходимость посмотреть прямо в лицо собственным заботам приводят к уменьшению напряженности. Уже по одному этому не безразлична та манера, с которой врач говорит и выслушивает больного. Как бы он ни относился к своим больным, он всегда должен выслушивать их сообщения с полным вниманием и участием.

Неопытный врач часто поражается тому, как при таком подходе больные, еще перед самым входом в кабинет врача твердо решившие ни за что не открывать некоторых особенно щекотливых вещей, все же раскрывают все душевные корни (тайники) своих нервных страданий. Неправильно было бы, однако, думать, что, исходя из этого, нужно усиленно расспрашивать больных и силой внедряться в их душу. Нужно лишь вызвать в них уверенность, что каждое их сообщение вы принимаете с полным пониманием, без обычных общественных и моральных предрассудков. При таких условиях больной часто не только делится своими многочисленными внутренними и внешними переживаниями, которые он доселе пытался скрыть даже от самого себя, но начинает видеть их в другом менее грозном освещении.

Тем не менее неправильно было бы думать, что все невротики, подобно определенным истеричным больным, часто и легко выкладывают свои ипохондрические убеждения. Как раз в наиболее тяжелых случаях они пытаются их утаить отчасти из боязни быть высмеянными, отчасти из тайного страха, что врач может принять их всерьез, т. е. согласиться с ними. И в этом отношении каждый психотерапевт должен окончательно освободиться от веры в прямолинейность и прозрачность душевной структуры. Как раз именно в области навязчивых идей и в особенности, если налицо имеется страх, у большинства больных скрещивается целый ряд мотивов и приводит к причудливейшим результатам. Больные отправляются к врачу с твердым решением не говорить ему, что, собственно, их мучает; они хотят успокоения, но из страха все откладывают момент исследования, которое обеспечило бы им в дальнейшем покой; они убеждают себя в том, будто все это от переутомления, от физических недугов и т. д., и все же они сознают, что основная причина их настоящего скверного самочувствия, их бессонных ночей, сердцебиений, — короче, их беспокойства, в каком-либо разочаровании, в нечистой совести или же много лет тому назад неосторожно брошенном слове врача.

Разумеется, требуется известный опыт, чтобы из самого поведения больного, из его тона, из пауз, которые он делает в разговоре, и из замешательства при некоторых вопросах заключить, что больной говорит не все, Но гораздо важнее, как уже говорилось, вооружиться терпением, которое позволяет долго ждать, и проявить деликатность, охраняющую больного от резких вопросов и не загоняет его назад в его скорлупу. Разумеется, больному необходимо указать, что помощь невозможна, если врач не знает всех и в особенности душевных причин его состояния. В некоторых случаях больные предпочитают, чтоб им облегчили их исповедь путем прямых вопросов об обычных причинах — онанизме или других сексуальных отклонениях, о несчастливом браке, о служебных неприятностях, уязвленном честолюбии, конфликтах с родителями у молодежи и т. д. Я, в общем, избегаю этого метода, ибо при нем постоянно находишься в опасности оскорбить больного упоминанием таких возможностей, которые на самом деле отсутствуют. Тот факт, что больные очень часто еще более обижаются, когда врач упоминает причины, действительно существующие, но которые они хотели скрыть,—есть свойственная многим людям черта, с которой врач обязательно должен быть знаком.

Психические причины, могущие на почве конституционной нервности вызвать неврозы страха и тому подобное, точно также как и опасения, с которыми носятся больные, так многочисленны, что лишь очень немногие могут быть здесь упомянуты.

У молодых людей первое место занимает область сексуального. Постоянно у больных являются опасения, не повредили ли они себе бывшими или еще продолжающимися мастурбациями; и только во вторую очередь выступает беспокойство оказаться сексуально ненормальными или же зараженными венерической болезнью,

Известно, как эти опасения постоянно поддерживаются чтением определенной недобросовестной литературы, и поэтому в данном случае, как и при всех ипохондрических жалобах, нужно осведомиться об этом, надлежащим образом охарактеризовать подобные книги и запретить чтение их впредь. Больным надо указать, что в известном возрасте мастурбация так распространена среди представителей обоего пола, что, по крайней мере среди мужчин, неповинных в ней надо рассматривать как исключение. Таким образом, им можно доказать, что уже по одному этому онанизм не может иметь тех последствий, которые ему обычно приписывают люди некомпетентные, а более образованным пациентам можно прибавить, что наблюдаемые ими нервные расстройства являются, собственно говоря, не результатом мастурбации, а следствием их ипохондрического страха и самонаблюдения. И здесь, как и в других случаях, весьма полезно следовать указаниям, предложенным Дюбуа относительно обхождения с нервными больными и необходимости разъяснить им некоторые взаимоотношения между телесными и душевными явлениями и в особенности зависимость ложных телесных ощущений от соответствующих ожиданий. Однако, разумеется, не может быть и речи о совете больному продолжать мастурбацию. Для меня остается совершенно непонятным, как некоторые врачи дают такой совет. Тот, кто понимает природу подобных больных, знает ведь, что ничто не в состоянии так подорвать их уверенность и их доверие к самим себе, как все новые поражения в борьбе с мастурбациями. К этому нужно прибавить, что и без того имеющаяся у психопатов сильная наклонность ограждать себя от действительности всякими собственными фантастическими измышлениями усиливается их пороком; помимо того, некоторая форма импотенции вызывается и поддерживается самоудовлетворением по причинам физического и психического свойства. Исключая только весьма редкие случаи с раннего детства проявившегося онанизма, излечить от этого недуга бывает не трудно. Обычно достаточно бывает того, чтобы пациент регулярно через не слишком длинные промежутки времени показывался врачу; создается новый задерживающий стимул: когда больной знает, что в определенные дни недели он должен предстать перед человеком, к которому он питает доверие, и отчитаться перед ним, он почти всегда сможет стать господином над своим инстинктом. Для этого, разумеется, ему нужно запретить все то, что может возбудить его чувственность: нужно запретить больным часами валяться в постели и т. д. Только в крайних случаях можно назначить успокаивающие, чтоб снизить libido.