Все же во времена Ромберга понятие о неврозах было сужено уже в том отношении, что многие врачи, понимали под ними только лишь рефлекторные неврозы. Мы встречаемся с этими рефлекторными неврозами, между прочим, в работах Оппенгейма о военных неврозах, однако, в общем, если не останавливаться на нелепых идеях Боссиса (Bossis), в настоящее время из этих неврозов существует лишь один безобидный и маложизненный потомок в форме рефлекторной эпилепсии. Но то, что 50 лет тому назад считалось в этом отношении возможным, сейчас кажется более сомнительным. Снова, как некогда это сделал Гиппократ, истерию поставили в связь с половыми органами, с той только разницей, что теперь пытались облечь эту связь в современное одеяние о рефлексах М. Галля (Hall) и Белля (Bell). Я сам еще встречал во Фрейбурге многих женщин, которым Гегар (Hegar), основываясь на этом учении, удалял яичники. В дальнейшем, однако, рефлекторным неврозам не повезло. Не успели они, однако, еще быть похоронены, как слово «невроз» приобрело новое содержание. Как и везде в медицине со времен Вирхова, во второй половине прошлого века и в нашей специальности для каждого недуга стремились найти патолого-анатомическую основу, и так как это, конечно, не всюду сразу вполне удавалось, то появилась необходимость в некоем слове, которое должно было занять белые места в неврологической географической карте, оставшиеся после «функциональных» болезней. Начиная примерно с семидесятых годов, неврозы назывались нервными расстройствами с еще неизвестной патологической анатомией. Познания наши в то время в этом отношении были еще весьма незначительны. Еще в Эрбовском изложении учения о нервных болезнях в руководстве Цимсенса (изд. 1874г.)

520 страниц посвящено одним лишь неврозам периферических нервов и всего 33 страницы — анатомическим заболеваниям. Кроме того, в том же самом труде к неврозам причислялись не только истерия и известные вазомоторно-трофические расстройства, но также и эпилепсия, столбняк, каталепсия. Между тем — коллега Редлих (Red-lich) только сегодня еще говорил об этом — очень большое число этих заболеваний перешло, разумеется, в лагерь органических заболеваний, а каждому из нас ясно, что мы еще многому должны поучиться относительно органического основания например эпилепсии, дрожательного паралича и различных форм хореи. Существует ли, однако, еще неврозы в совсем ином смысле? Как обстоит дело с психоневрозами?

Это и есть как раз та проблема, представление которой, согласно уговору докладчиков, предоставлено мне, проблема, которую мы хотя и не разрешим, но о которой мы должны, однако, поговорить. Проблема эта является двуликим Янусом: с одной стороны она обращена назад к патологической анатомии, с другой — она указывает на психологию.

В 1874 г. Эрб заявил, что обе группы нервных заболеваний (органические и функциональные) самым разнообразным образом и без резкой границы переходят одна в другую и что в будущем они должны слиться, т. е. что и для функциональных расстройств основой окажутся определенные, хотя бы и весьма тонкие анатомические изменения. Это напоминает некоторые формулировки, данные Оппенгеймом в своем учении о травматических неврозах в военные годы; одновременно это напоминает и многие попытки самого последнего времени поставить психические неврозы в связь с определенными заметными анатомическими изменениями. Вместе с тем, однако, все с большей силой пробивает себе путь психологическое понимание этих неврозов. Давно уже, в конце XVIII века у Зиденгама (Sydenham) мы находим некоторые намеки в этом отношении. Более резко и систематически душевную обусловленность многих нервных расстройств подчеркивал Брике (Briquet, 1859); идеи его были затем восприняты и разработаны во второй половине прошлого столетия Шарко, Жане, Лиебо (Liebeaut), Бернгеймом, Форелем, Хассе (Hasse), Либермейстером, Штрюмпелем, М?биусом, Вестфалем и Бинсвангером. Даже Оппенгейм, который со времен войны представляется большинству из нас ярым защитником чисто соматологической точки зрения, в 1889 году пришел к выводу, что образование травматических неврозов является главным образом результатом испуга или вообще душевного потрясения. «Ранение»,— говорил он тогда,—«вызывает, следовательно, прямые последствия, которые, однако, как правило, не приобрели бы никакого существенного значения, если бы болезненно измененная психика не отвечала ненормальной реакции на телесные повреждения и не создала бы таким образом стойкого болезненного состояния».

Но тут происходит нечто замечательное. Тот же автор в год войны высказался о тех же заболеваниях в том смысле, «что механическое потрясение, причиняемое мимо пролетающим снарядом», «даже при отсутствии ранения, вызывает органические изменения в нервном аппарате» и что при ранениях перифических нервов волна (чувствительного) раздражения проникает в мозг, вызывая потрясение, обусловливающее в нем изменения в виде общих нервных симптомов. Правда, в дальнейшем Оппенгейм смягчил эту точку зрения, вводя новые вариации ее, и в конце концов стал говорить о смещении в мозгу тончайших элементов, о затормаживании путей, о разрыве связей, диахизисе, короче говоря, о всевозможных процессах, недоступных микроскопическому исследованию и не вызывающих глубокого разрушения нервной системы, но все же во всяком случае тормозящих как моторные, так и чувствительные импульсы. При этом для объяснения некоторых коренных болезней привлекались еще такие понятия, как душевные раны, волнения, напряженные представления ожидания. Но самое главное вот в чем: ему никогда не приходило в голову, что нельзя одно и то же состояние отнести к приобретенным органическим изменениям и одновременно выводить его из психологических предпосылок (первоначально нормальной психики). Подобную постановку возможно понять лишь исторически. Во времена юношества Оппенгейма всегда употребляли слово «мозг», когда подразумевали «душу» невротика, и всегда, как например Говерс, говорили о нарушении равновесия церебральных функций в тех случаях, когда больной казался психически ненадежным. Таков был просто язык того времени, но это было также единственным знаменем, под которым психологическая точка зрения могла проникнуть в медицинскую литературу.

В общем, во вторую половину семидесятых годов психологическая структура многих неврозов была настолько установлена, что спорили уже не о ней по существу, а о том, чья школа — парижская ли, руководимая Шарко, или Бернгеймовская школа в Нанси — лучше объясняет природу истерии. В это время, в 1880 г., выступил Берд со своей неврастенией. Соматологической точке зрения сразу удалось завоевать господствующее положение — вряд ли найдется второй подобный случай в истории медицины, когда одно лишь простое слово имело бы такое большое научное влияние и вместе с тем создало бы как будто новые нозологические единицы. Разумеется, в действительности возникновение краткой клинической формулы, вызванное быстрым темпом современной жизни, не равносильно созданию новых болезней. Болезни эти существовали уже давно,— на них смотрели лишь другими глазами. Причину — почему вдруг все пожелали сделаться неврастениками — правильно определил Монаков: в данном случае субъективные жалобы объяснялись объективными телесными (органическими) изменениями и таким образом ускользали от всяких моральных толкований. Это явилось несомненно существенным (моральным) облегчением для многих больных, и пусть их… Но другую форму пропаганды в виде абсурдных положений: «неврастеники — соль земли», или: «только неврастеники способны на что-нибудь» — инициаторам такой точки зрения простить нельзя.

Неврастения Берда, преимущественно соматически обусловленная раздражительная слабость центрального нервного аппарата, некоторое время вобрала в себя все то, что известно было до сих пор под названием функциональных нервных расстройств. Но—что было вреднее всего—это утверждение, будто единственной причиной этой якобы новой болезни являются развитие техники, рост больших городов, изменение темпа жизни, обострение борьбы за существование. Точка зрения эта временно заслонила все те данные, которые как раз в то время стали возникать по вопросам конституции и наследственности, душевной зависимости и тонких структурных изменений у психически отклоняющихся от нормы личностей и, наконец, о психотерапии функциональных неврозов. Это было то время, когда Павел Дюбуа произнес горькие слова о том, что «между медициной и ветеринарией существует различие лишь в отношении клиентуры». Мы знаем, что и сейчас неврастения играет большую роль: в нее заключают не только неврозы в узком смысле, но и большинство более легких психозов, как маникально-депрессивных, так и шизофренических. Однако этого мы касаться сейчас не будем. Маятник научного развития все же сравнительно быстро вернулся назад. Именно: французские исследователи, а с ними Форель, Блейлер и Дюбуа стойко защищали психологическую точку зрения, и Шарко в 1894 г. в предисловии к одной из книг Жане имел полное право подчеркнуть, что он издавна толковал истерию как душевное расстройство по преимуществу. Жане создал тогда свою психастению. Шарко и Раймонд (1907 год) установили различие между истерией, ипохондрией и неврастенией. П. Дюбуа хотел заменить гипноз и внушение своим методом убеждения; и одновременно с этим психоаналитическое учение Фрейда завоевало значительную часть в начале врачебного, а затем и не-врачебного мира. Однако среди всех этих психологических волн имеется скрытое в глубине соматологическое течение, и его мы должны проследить уже по одному тому, что в конце концов оно снова вышло на поверхность в форме современного учения о конституции. Мы видели, как утопали рефлекторные неврозы и как на их место появлялись малоубедительные декламации о мозговой и нервной динамике — для них «раздражительная слабость» стала разумеется удачнейшим ходячим словцом. Затем, однако, снова поднимается гуморальная патология и вместе с ней снова прибивается к неврологическим берегам старая гипотеза: Гиппократ сводил истерию к пневме и к испарениям, поднимающимся от матки к мозгу. Мы не говорим, разумеется, ни об испарениях, ни о пневме, но вместо этого говорим о гормонах, которые выбрасываются яичниками и благодаря которым нарушается нервное равновесие, что в сущности не составляет большой разницы.

На этом мы пока остановимся. Почему же соматологическая точка зрения вовсе не намерена сойти на нет, несмотря на все попытки психологической установки? И далее: не могут ли соматологические л психологические представления ужиться вместе? Я полагаю, что это возможно, но для этого необходимо одно условие: мы должны в таком случае сделать совершенно определенные предпосылки относительно сущности функциональных расстройств.

В 1902 г. Ниссль однажды решительно восстал против психиатров, настойчиво заявлявших, что хотя патологическая анатомия неврозов и неизвестна еще, но все же существует, и вместе с тем пытавшихся объяснить определенные истерические состояния и психологически. Сам Ниссль же, в противоположность этому, с полной прямолинейностью потребовал, чтобы в таком случае истерия трактовалась также как прогрессивный паралич, отвергая для нее, как и для других неврозов, какое бы то ни было психологическое объяснение. Конечно, с своей точки зрения Ниссль был абсолютно прав. Еслиб истерия обладала патологической анатомией подобно прогрессивному параличу, то было бы нелепо ломать себе голову о ее психологической трактовке. Но, конечно, только в случае этого «если». Здесь было неправильным не заключение, а предпосылка. Правильно было то, что почти непосредственно за докладом Ниссля так ясно (в полном согласии с Гауппом) высказал Гохе в своем докладе о дифференциальном диагнозе между эпилепсией и истерией. А именно: что истерия не только еще не обладает патологической анатомией в таком же смысле, как прогрессивный паралич, но и не может, а потому никогда и не будет ею обладать.

Теперь, наконец, понятие о неврозах, а вместе с ним и понятие о функциональных болезнях приобретает более чем преходящий смысл. Даже само слово «функциональный» до сих пор представляло как бы лишь вопросительный знак. Разумеется, в душевные или нервные заболевания без телесных коррелятов и сегодня еще никто не поверит. Мы же верим в нечто другое: в постепенные отклонения не столько структуры, сколько функции нервных тканей, в чисто количественные аномалии, в такой же мере являющиеся отклонениями (вариантами) здоровой физической основы, в какой им душевно отвечают варианты нормального психического состояния. Это и есть как раз то, что мы понимаем под функциональными расстройствами, и их мы предполагаем и в психоневрозах. Ясно, где именно лежит разница по сравнению с органическими болезнями: когда спирохеты попадают в мозг, когда вырастает опухоль, когда кровотечение или какая-нибудь другая извне пришедшая сила разрушает нервную ткань, то — с точки зрения психологии — мы имеем бессмысленный процесс, в котором сознание не участвует; постоянно в этих случаях естественные материальные условия душевной жизни в корне изменяются, и всегда выходит так, словно бы ребенок неловкими пальцами бесцельно схватил часовой механизм. При этом получаются результаты совсем иного рода, чем если бы мы сами умышленно изменили лишь длину маятника.

Таково именно положение вещей при функциональных неврозах. Что и за ними нужно искать и телесные изменения,—в динамическом ли или же—химическом представлении —с точки зрения естественно-научного подхода понятно само собой. Но изменения эти могут отличаться от обычных, происходящих временами и в мозгу здоровых людей, лишь количественно; таким образом перспектива изучения их не столь уж велика. Но даже в том случае, если бы мы их знали, наше право и наш долг по отношению к психологическому анализу соответствующих им расстройств ни в коей мере не были бы этим задеты, подобно тому хотя бы, как и после открытия волновой природы света и функций сетчатки глаза изучение отдельных цветов, их смесей и эстетического их значения осталось столь же необходимым, как и раньше. Однако между обоими случаями есть все же некоторая разница. Никто не может нам помешать назвать вместо какого-нибудь цвета соответствующую длину волны; точно также мы должны были бы определенные душевные состояния не только отнести к определенным мозговым процессам, но и в научном разговоре заменить их этими мозговыми процессами,— тут я снова должен сказать «если» — если бы мы знали эти процессы. Из определенных отклонений при выслушивании легочных звуков и дыхательных шумов мы заключаем о привычных для нас макроскопических и микроскопических картинах. Если бы мы столь же далеко ушли в отношении неврозов, то никому не потребовалось бы говорить об «истерическом характере» и о «психогенном параличе», больше того, даже различие между спящим и бодрствующим человеком можно было, быть может, выразить тогда с помощью какой-нибудь физической или химической формулы. Но в действительности мы обо всем этом не знаем ничего, и поскольку мы ничего об этом не знаем, номенклатура наша не должна строить потемкинские деревни из заимствованных у биологии кулис. Разве хотим мы, разве мы можем откладывать изучение функциональных заболеваний до той поры, пока физические корреляты возбуждения и истощения, гневной раздражительности и страхов, сверхценных (доминирующих) идей и повышенной сенсорной возбудимости, — не говоря уже о слабоволии и преувеличенном самомнении, о чувстве собственной недостаточности и болезненном честолюбии, о разочарованиях в браке и на службе — пока для этого будет найдена физическая основа? Таким образом мы вынуждены все же держаться психических фактов. И при неврозах душевные явления должны быть выведены из соответствующих им душевных предпосылок, изучены в их собственных проявлениях и описаны на собственном языке. Это не значит, однако, что мы должны отказаться раз навсегда от раскрытия телесных основ этих заболеваний. Мы видели, что в неврозах вряд ли когда-нибудь удастся обнаружить церебральные изменения. Тем больше зато следует ожидать от Кречмеровских исследований строения тела и характера в отношении значения конституции невротиков. При этом мы должны, однако, исключить все те случаи, которые являются следствием повреждения зародыша и плода, наконец, болезней, перенесенных в раннем детстве — я напомню хотя бы о некоторых последствиях энцефалита у детей. Если для остальных, т. е. для неврозов, базирующихся на наследственной почве, мы действительно обнаружили бы закономерные соотношения между телесными и душевными аномалиями, то, разумеется, мы должны будем поставить и дальнейший вопрос; что же именно скрывается за этими соотношениями? В настоящее время, конечно, все имеют в виду при этом химического характера связь, симпатико- и ваготонию, эндокринные аномалии. Но опять-таки мы думаем и говорим об этой гораздо больше, чем знаем в действительности, и так как одними словами сыт не будешь, то я позволил бы себе сделать следующее предложение. Гете однажды посоветовал немцам в течение 30 лет воздерживаться от употребления слова «уют». Не потребуют ли неврология и психиатрия дать такой же обет по отношению к обозначениям «внутренняя секреция» и «неправильный обмен веществ», пока физиологическая химия не даст нам возможность заменить слова фактами?

Я говорю: неврология и психиатрия, ибо между неврозами и психозами в области функциональной граница стерлась уже давно. Нервные или истерические предрасположения нельзя трактовать как принципиально отличные от паранойных или маниакально-депрессивный конституций. Опыт учит нас тому, что не только симптомы острых расстройств при этих состояниях, но и конституциональные признаки тесным образом переплетаются между собой. Тот факт, что простого невротика нельзя трактовать еще как душевнобольного в социальном смысле, что его нельзя изолировать против его воли, факт этот—помимо того, что все сказанное нередко относится и к маниакально-депрессивным — не может служить серьезным доводом с научной точки зрения.

Таким образом, я подхожу к важнейшему результату, к которому привело клинику историческое развитие учения о неврозах. То, что действительно в отношении связи между функциональными неврозами и психозами, действительно точно также и в отношении различных неврозов и психозов между собой. Короче говоря, это справедливо в отношении всех тех нервных расстройств которые вызываются не грубым повреждением ранее здорового мозга, но возникают на почве наследственном предрасположения. В функциональной области мы должны принципиально и навсегда отказаться от установления резко отграниченных болезненных форм, от не-подвижной системы болезней.

Почему при рассмотрении этих заболеваний мы постоянно склоняемся к психологическим объяснениям? Потому что они в действительности стоят гораздо ближе к норме, чем, скажем, к прогрессивному параличу, потому что, постоянно повторяясь наследственно, они представляют просто количественные отклонения от среднего душевного состояния. Во многих пограничных случаях этой области не всегда удается разрешить вопрос: здоров или болен? Мы видим, как даже определенный патологический симптом в своих конечных и тончайших проявлениях теряется, наконец, в психологии здорового человека. Таким образом здесь фактически имеется то, чего — по крайней мере теоретически — не может быть в органической области, а именно: незаметные переходы в здоровое состояние. Если это, однако, так, если все эти конституции и реакции в конце концов порождаются на одной общей нормальной почве, то ясно, что между ними не может существовать резких границ. Но и здесь мы не можем требовать, как в ботанике и зоологии, чтобы природа считалась с нашими потребностями классификации. Во всяком случае, она с ними не считается и таким образом образуется путем пересечения ряда кругов давно известная нам из биологии картина: бесконечное многообразие, которое нельзя подразделить, но из которого можно выхватить отдельные типы подобно тому, например, как в области здоровых состояний мы отмечаем определенные темпераменты, как типы ориентировочные, как вехи. Однако типы всегда обозначают абстракцию, некое среднее арифметическое из большого числа отдельных случаев. Поэтому ни одно функциональное заболевание не похоже на другое, поэтому каждый психопат имеет свое особое лицо; от нашего произвола зависит, к чему отнести ту или иную болезнь или конституцию. Даже единичные нервные симптомы не могут быть резко отделены друг от друга и еще меньше того распределены между различными конституциями и болезнями.

Существовала когда-то болезнь истерия, точно также как ипохондрия и неврастения. Они исчезли; место отдельной болезни занял синдром, а место клинической систематики — структурный анализ, который пытается картину каждой болезни построить из наследованных и приобретенных причин, из предрасположения и телесных и душевных факторов. Все это очень заманчиво, но сложно. Даже вопрос о наследственности казался гораздо проще 30 лет тому назад. В то время верили в полиморфизм — еще для Мебиуса нервозность была основой эндогенных психозов — или же в прямолинейную наследственную передачу того или другого болезненного предрасположения. Ныне мы видим, как всевозможные здоровые и болезненные склонности переплетаются и тем самым образуют то многообразие конституций, которое заранее обрекает на неудачу всякую попытку неизменной твердой систематики.