Проблемы управления группой

Различные специфические проблемы управления, которые обычно не встречаются в индивидуальных сессиях, могут возникнуть на групповых занятиях. К числу таких проблем можно отнести: попытки привлечь всеобщее внимание к своим проблемам, оскорбления одними членами группы других, членение группы на подгруппы и различия в темпах выздоровления пациентов. Любая из этих проблем может быть успешно преодолена, если терапевт занимает активную позицию и без колебаний вмешивается в дискуссию.

В случае личных выпадов одних участников в адрес других терапевт может перефразировать обидное замечание таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать его с обсуждаемой проблемой. Негативная реакция пациента на успехи других членов группы также может быть обращена во благо терапии. Обычно депрессивный пациент, видя успехи другого, думает: «Ему становится лучше, а мне нет. Должно быть, мой случай безнадежный». Подобные выводы служат прекрасным материалом для проведения когнитивной переоценки.

Примеры типичных терапевтических приемов

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга

Следующая зарисовка демонстрирует эффективное поведение терапевта в ситуации, когда одна пациентка пыталась рассказать о своей проблеме, а другая систематически перебивала ее.

Мэри Энн. У меня была ужасная неделя... Ну просто все шло из рук вон плохо.

Терапевт. Можете привести пример?

М. Э. Да сколько угодно. Мне надо было сделать кучу дел, а я никак не могла взяться за них, у моей Мэри Бет неприятности в школе, мой брат, он просто идиот, он опять позвонил матери и переполошил ее...

Т. Ваша мать сейчас в доме престарелых, да?

М. Э. Да. За эти три года он и пальцем не пошевелил, чтобы как-то помочь нам, но послушать его — так он всегда готов приехать и забрать ее к себе в Огайо... Каждый раз одна и та же история. Он звонит ей, говорит, что не сегодня завтра приедет за ней, она, естественно, ждет, пакует чемоданы, он не приезжает, она нервничает, плачет, и мне опять приходится успокаивать ее...

Джоан. Вот и моя мать тоже постоянно во все вмешивается, все время пытается учить меня, как воспитывать дочь, будто она единственная на всем свете, кому пришлось вырастить дочь...

Т. Мы уже говорили об этом, Джоан. Я понимаю, это важно для вас, и подозреваю, что поведение вашей матери в чем-то схоже с поведением брата Мэри Энн. Мэри Энн, вы пытались как-то повлиять на брата, чтобы он не давал пустых обещаний матери?

М. Э. Ну я пробовала говорить с ним. Но знаете, мы никогда не ладили. Он выводит меня из себя... Не думаю, что еще один наш разговор приведет к чему-то хорошему.

Дж. Я тоже так думала про свою мать, но теперь, когда я послушала тебя, я уже не уверена в этом. У тебя с братом та же самая проблема, что у меня с матерью.

М. Э. Что ты имеешь в виду?

Дж. Что касается моей матери, я думаю, ее постоянное ворчание и придирки объясняются тем, что она хочет почувствовать себя важной. Конечно, она ужасно надоедает нам, но она действительно хочет помочь. Я обычно раздражалась, когда она вмешивалась в мои дела, но как-то раз, когда у меня были трудности с Бекки, решила поговорить С ней — ну знаешь, просто чтобы как-то наладить отношения...

М. Э. С матерью?

Дж. Да.

М. Э. Нам с братом никогда не удастся договориться.

Дж. Почему ты так думаешь?

М. Э. Я знаю. Мы воюем с детства.

Дж. Но нам, например, помог тот разговор, хотя я особенно не рассчитывала на это...

Т. Может, проведем ролевую игру? Мэри Энн, почему бы вам не сыграть роль своего брата, а вы, Джоан, попробуйте поставить себя на место Мэри Энн. Хорошо?

М. Э. Мы должны сыграть стычку между мною и моим братом?

Т. Что угодно. Обычный разговор, который заканчивается ссорой. После этого Джоан попытается повернуть беседу таким образом, чтобы наладить отношения с братом. Она будет инициатором и лидером в дискуссии... Итак, давайте начнем.

Эта ролевая игра помогла обеим пациенткам усовершенствовать навыки межличностного общения. Вмешательство Джоан было использовано терапевтом как удобная возможность побудить пациентку поделиться с другой пациенткой своим опытом решения проблемы.

Использование членов группы в качестве «котерапевтов»

Терапевт. Итак, давайте определим сегодняшнюю повестку дня. Эд, хотите вынести что-нибудь на обсуждение?

Эд. Да нет, пожалуй. У меня вроде все идет неплохо.

Т. Хорошо. Чуть позже мы посмотрим на результаты проведенного вами аутомониторинга. Что у вас, Мерилин?

Мерилин. Я в пятницу устраиваю званый обед... Даже не представляю, как я справлюсь с этим.

Т. Это та вечеринка, о которой вы упоминали две недели назад?

М. Да. Раз в год мы собираемся с двоюродными сестрами у кого-нибудь дома. В этом году моя очередь... Боюсь, мне не удастся провести все на должном уровне.

Кен. Почему, Мерилин?

М. Это сопряжено с массой хлопот, которые мне не по силам... Надо организовать стол, а мне сейчас с трудом даются даже самые простые вещи. Мне трудно вставать по утрам, я с трудом добираюсь на группу... Какой уж тут званый обед!

К. А что конкретно тебе надо сделать?

М. Да все... Надо убраться в доме, надо закупить продукты, надо приготовить обед, все... Т. Похоже, вы растерялись от свалившихся на вас забот. Эд, если бы вы оказались на месте Мерилин, как бы вы справились с этой проблемой?

Эд. M-м, не знаю...

Т. На прошлой неделе вы рассказывали, как вам удалось справиться с проблемой уборки квартиры...

Эд. А-а, вы имеете в виду, что я разбил проблему на части?

Т. Да. Теперь вы, можно сказать, эксперт в этом вопросе. Вы знаете, как разделить грандиозное дело на элементы. Что бы вы могли посоветовать Мерилин?

Эд. Она могла бы составить список того, что ей надо сделать. Лично мне это здорово помогло. Я шел по списку и, сделав дело, вычеркивал его.

Т. «Список» в буквальном смысле слова?

Эд. Ну да. Я написал на бумажке, что мне надо сделать.

К. А я всегда стараюсь начать с самого простого. Так легче взяться за работу.

Т. Мерилин, у вас расстроенный вид. Что происходит?

М. Да просто голова идет кругом от забот. Я не справлюсь с этим.

Т. Отличный пример автоматической мысли, вы не находите? Почему бы нам не попробовать сейчас составить список дел, которые вам надо сделать? И потом мы посмотрим, насколько полезными были предложения Эда и Кена.

М. Но это слишком для меня.

Эд. Мне тоже так казалось. Я отлично понимаю, что ты чувствуешь сейчас. Но мне действительно помогло то, что я разбил проблему на части.

Т. В любом случае, стоит попробовать. Это будет хорошей практикой и в смысле разбивки сложных заданий на простые, и с точки зрения работы с негативными автоматическими мыслями, вроде той, что была у вас сейчас. Кен, не согласитесь ли вы взять сейчас на себя функции секретаря? А вас, Эд, я попрошу расспросить Мерилин и выяснить, какие конкретно дела ей надо сделать.

В данном случае терапевт заметил, что Кен откликнулся на проблему Мерилин в терапевтической манере. Он вовлек в дискуссию Эда, и в результате Кен и Эд стали активно работать с Мерилин в качестве «терапевтов». Любопытным побочным продуктом такой работы является то, что, выступая в роли терапевта и помогая другому решать проблемы, пациент становится более уверенным в себе.

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии

Насколько эффективна групповая когнитивная терапия? По крайней мере пять исследований поднимают этот вопрос, хотя только в одном (Rush, Watkins, 1978) прямо сравниваются групповой и индивидуальный форматы. Можно выделить как минимум три критерия для оценки эффективности терапии: смягчение исходной симптоматики, предотвращение рецидивов и количество случаев преждевременного завершения терапии.

Мы имеем уже достаточно данных, свидетельствующих о том, что групповая когнитивная терапия приводит к устранению или значительному смягчению исходной симптоматики. Во всех пяти исследованиях независимо от контингента испытуемых — будь то добровольцы с психометрически диагностированной депрессией (Gioe, 1975), студенты, получающие амбулаторное лечение от депрессии (Shaw, 1977), или депрессивные взрослые пациенты (Morris, 1975; Rush, Watkins, 1978; Shaw, Hollon, 1978), — после курса групповой когнитивной терапии у пациентов отмечено значительное снижение показателей по шкале BDI.

В исследовании Шо когнитивная терапия сопоставлялась с чисто поведенческой терапией, описанной Левинсоном и коллегами (Lewinson, 1974, 1975). Результаты исследования показывают, что когнитивная терапия по эффективности превосходит и чисто поведенческие процедуры, и недирективные формы терапии. Аналогичный результат был получен Пэдфилдом (Padfield, 1976), который сравнивал группы левинсоновского типа с клиент-центрированным подходом к лечению депрессии. Все эти данные делают несостоятельными попытки объяснить позитивные эффекты групповой когнитивной терапии общими (неспецифическими) факторами или структурированностью поведенческих процедур.

Шо и Холлон (1978) лечили две группы депрессивных пациентов: первую — в закрытом, вторую — в открытом групповом формате. Общий результат обеих групп был сопоставлен с результатами пациентов, прошедших либо курс индивидуальной когнитивной терапии, либо курс лечения имипрамином, подкрепленный краткими поддерживающими контактами с психотерапевтом (Rush, Watkins, 1977). Авторы обнаружили, что групповая когнитивная терапия по результатам превосходит фармакотерапию, но уступает индивидуальной когнитивной терапии, хотя ни то ни другое различие не было значимым. Принимая за свидетельство полной ремиссии показатель по шкале BDI не более 9 баллов, скажем, что ремиссия отмечена у 7 из 12 «групповых» пациентов (58%), у 15 из 18 «индивидуальных» пациентов (83%) и только у 5 из 17 пациентов (29%), получавших медикаментозное лечение. Трое из пятнадцати человек, назначенных на групповую терапию, прервали курс лечения, то есть показатель выбывания для групповой терапии составил 20% в сравнении с 32% для фармакотерапии и 5% для индивидуальной когнитивной терапии.

В исследовании Раша и Уоткинса групповая когнитивная терапия сопоставлялась непосредственно с индивидуальной когнитивной терапией, причем последняя проводилась как в чистом виде, так и в сочетании с фармакотерапией. Несмотря на то что исследование проходило в новом центре, расположенном в другом регионе страны, его результаты поразительно совпадают с результатами Шо и Холлона. Притом что все использованные терапевтические модальности привели к ослаблению исходной симптоматики, эффект от индивидуальной когнитивной терапии был выше, чем от групповой. После 16-недельного курса терапии полная ремиссия отмечена у 43% «групповых» пациентов в сравнении с 50% «индивидуальных» пациентов. Аналогичные показатели при использовании исключительно психотерапевтической модальности и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением составили соответственно 38 и 72%. Интересно также отметить, что при групповой терапии 18% пациентов не завершили лечение, тогда как для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде показатель выбывания составил 11%, а в индивидуальной когнитивной терапии, подкрепленной применением трициклических антидепрессантов, был равен нулю.

Результаты этих двух исследований как будто бы дают основание предполагать, что групповая когнитивная терапия менее эффективна, чем индивидуальная когнитивная терапия, и характеризуется более высокими показателями выбывания пациентов. Однако такое заключение нам кажется преждевременным. В исследовании Шо и Холлона сравнивались выборки, которые в строгом смысле слова не являются сопоставимыми. Дело в том, что у Раша и Уоткинса (1977) отбор пациентов для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением носил случайный характер, а пациенты Шо и Холлона хотя и лечились в той же клинике, не были частью той же самой случайно отобранной выборки. Контингент клиники с течением времени претерпевает изменения, которые могут быть незаметными, но оказывают существенное влияние на результаты исследования. Делать выводы о сравнительной эффективности групповой когнитивной терапии на основании квазиэкспериментальных сопоставлений — достаточно рискованное предприятие. Результаты данного исследования лишь демонстрируют возможность использования групповой когнитивной терапии в лечении депрессивных пациентов, но не дают оснований однозначно утверждать, что групповая терапия занимает промежуточное положение между менее эффективной фармакотерапией и более эффективной индивидуальной когнитивной терапией.

Аналогичные погрешности допущены и в исследовании Раша и Уоткинса (1978). Хотя пациенты для индивидуальной и групповой терапии отбирались случайным образом, индивидуальная терапия проводилась либо в чистом виде, либо сочеталась с применением трициклических антидепрессантов. Остается неясным, на каком основании одним пациентам назначались антидепрессанты, а другим — нет, но похоже, что это решение целиком зависело от лечащего врача. Можно предположить, что врач исходя из собственной оценки состояния пациентов назначал антидепрессанты более «сложным» пациентам из группы индивидуальной терапии. Это обстоятельство, вероятно, и повлияло на результаты исследования, которые как будто бы свидетельствуют о более низкой эффективности групповой модальности в сравнении с обеими индивидуальными модальностями (с лекарствами и без лекарств). Возможно, что при других обстоятельствах мы имели бы несколько иные результаты.

В целом на основании вышеупомянутых исследований можно сказать, что групповая когнитивная модальность может использоваться при лечении депрессии и что по своей эффективности она не уступает другим модальностям за исключением индивидуальной когнитивной терапии, — вывод обнадеживающий, но не окончательный. Мы надеемся, что эти исходные данные дадут толчок новым, более тщательным и строго выверенным исследованиям, сравнивающим групповую когнитивную терапию с другими жизнеспособными подходами, особенно с индивидуальной когнитивной терапией.

В дополнение к сказанному следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем достаточными данными, чтобы точно оценить эффективность групповой терапии в плане предотвращения рецидивов. Неизвестно, вызывает ли она те же самые эффекты, что и индивидуальная когнитивная терапия, но мы подозреваем, что долгосрочная эффективность групповой терапии зависит от использования пациентом приобретенных в ходе лечения умений и навыков, а последние, как мы полагаем, остаются в распоряжении пациента и после завершения терапии.