Формальные аспекты

Все описанные в данной монографии терапевтические процедуры допускают применение в групповом формате. Как и в индивидуальной когнитивной терапии, фундаментальными целями групповой терапии являются исследование и модификация дезадаптивных установок пациента и исправление допускаемых им ошибок в процессе обработки информации. Базовые методы, используемые в групповой терапии депрессий, включают поведенческие задания, постоянный мониторинг когниций и настроения, обучение пациента стратегиям выявления и корригирования когнитивных искажений. Пациентам поручается выполнение различных домашних заданий, таких как планирование активности и ведение протокола дисфункциональных мыслей. Совместно с терапевтом пациенты разрабатывают и проводят «эксперименты» для проверки своих суждений и оценок.

Групповые сессии структурированы и посвящены обсуждению конкретных проблем. Терапевт обычно занимает весьма активную позицию: он расспрашивает, высказывает сомнение, изучает факты, инструктирует пациентов. Адаптация когнитивных и поведенческих процедур к групповому контексту может быть сопряжена с различными трудностями, начиная с трудности сохранения фокуса дискуссии и заканчивая необходимостью проработки большего числа конкретных проблем. Эти вопросы обсуждаются в следующих разделах главы.

Ориентация на проблему или на процесс?

Когнитивная терапия представляет собой проблемо-ориентированный подход. Мы не уделяем большого внимания анализу интеракций между терапевтом и пациентом. На групповых сессиях обсуждаются главным образом конкретные проблемы членов группы и в меньшей степени внутригрупповые интеракции. Такие традиционные для групповой терапии темы, как сплоченность группы, выражение эмоций членами группы или доминирование одних участников над другими, почти не затрагиваются в когнитивной групповой терапии депрессий. Групповые сессии в рамках курса когнитивной терапии построены таким образом, что один пациент выбирает проблему, которую ему хочется обсудить, и члены группы затем поочередно высказывают свое мнение по данной проблеме.

Тем не менее время от времени всплывают психологические проблемы, имеющие некоторое отношение к групповым процессам. Обычно эти проблемы напрямую связаны с искаженным восприятием пациентов и потому позволяют лишний раз продемонстрировать важность когнитивных принципов. Пациенты могут думать: «Я отнимаю у группы слишком много времени», «Я ничего не могу предложить группе», «Я не вписываюсь в группу» и т. д. Проработка подобных когниций на группе облегчает процесс научения пациентов точно так же, как в индивидуальной терапии работа с негативными ожиданиями пациента служит моделью когнитивной проверки гипотез. Эти «процессуальные» феномены обсуждаются не из любви к процессу, а для иллюстрации когнитивных принципов.

Закрытые или открытые группы?

В групповой терапии стоит вопрос о том, какой должна быть группа — открытой или закрытой, то есть можно ли пополнять действующую группу новыми пациентами или же состав группы должен быть постоянным от начала до конца. В отличие от представителей иных направлений, рассматривающих данный вопрос больше в символическом ракурсе, когнитивные терапевты руководствуются только прагматическими соображениями. Главным возражением против открытых групп является то, что самочувствие и настроение новичка, как правило, значительно хуже, чем у старых членов группы, и поэтому ему нужно уделять больше времени и внимания. Однако, как показывает наш опыт, соблюдение некоторых условий позволяет предотвратить возможные негативные последствия включения в группу новых членов. Прежде чем ввести пациента в действующую группу, с ним проводится подготовительная сессия, на которой терапевт рассказывает ему о принципах когнитивной терапии, снабжает его материалами для чтения и обучает основным когнитивно-поведенческим процедурам. На первых групповых сессиях более опытные члены группы помогают новичку сориентироваться в происходящем и обучают азам когнитивной модели, что, несомненно, оказывается полезным и для них самих, поскольку они таким образом углубляют свое понимание процедур и практикуются в их применении.

Количество терапевтов и их роль

Как и в индивидуальной когнитивной терапии, работа с депрессивными пациентами требует от терапевта постоянной активности и неослабевающего внимания. Имея дело одновременно с несколькими депрессивными пациентами, терапевт должен следить за каждым, чтобы никто не «потерялся» в группе. Когда сессия посвящена разбору проблем одного пациента, важно проследить за тем, чтобы каждый член группы имел возможность периодически обнародовать свои проблемы. В одиночку терапевт может управлять достаточно большой группой, включающей от четырех до шести пациентов, но для более многочисленных групп требуется два терапевта. В то время как один терапевт активно работает с проблемой и/или пациентом, другой внимательно следит за реакциями остальных участников. Присутствие двух терапевтов необходимо еще и потому, что в когнитивной терапии пациенты выполняют довольно много письменных работ. Пока один терапевт ведет обсуждение, другой может просмотреть принесенные пациентами материалы, чтобы выделить моменты, представляющие интерес для группы.

Группа: состав и размер

На сегодняшний день мы не имеем достаточных знаний о том, какие факторы, связанные с пациентами, способствуют или препятствуют успешному проведению групповой когнитивной терапии. Безусловно, процедуры, описанные в данной монографии, применимы прежде всего в отношении пациентов с преимущественно депрессивной симптоматикой. Пожалуй, единственное исключение составляют пациенты с тяжелой депрессией и/или выраженными суицидальными тенденциями, но опять же не в силу принципиальной невозможности решения их проблем в групповом формате, а потому, что эти пациенты требуют больше внимания со стороны терапевта. Иногда, чтобы примирить потребности отдельных пациентов с естественными ограничениями групповой терапии, мы дополняем групповые сессии индивидуальными.

Как уже упоминалось выше, размер группы определяется нами исходя из практических оснований. Обычно мы включаем в группу от четырех до восьми пациентов, и, как правило, эти группы проводятся двумя терапевтами. Основные соображения, которые следует принимать в расчет при формировании группы, — это уровень депрессии и терапевтический опыт пациентов. Терапевту вряд ли по силам вести группу, состоящую из шести или более серьезно депримированных пациентов, но вполне возможно включить двух таких пациентов в группу, уже имеющую некоторый опыт терапии, с тем чтобы «продвинутые» пациенты помогали новичкам в освоении базовых техник когнитивной терапии.

Продолжительность и частота сессий

Двухчасовые сессии являются наиболее приемлемым, компромиссным, вариантом, позволяющим, с одной стороны, удовлетворить потребности каждого члена группы и, с другой стороны, предотвратить утомление пациентов и терапевтов. В нашей практике были и более короткие групповые сессии (Rush, Watkins, 1978), однако на сегодняшний день у нас недостаточно данных, чтобы сделать сколько-нибудь определенный вывод о том, как продолжительность сессий влияет на результативность терапии.

Мы пока не можем однозначно ответить и на вопрос об оптимальной частоте сессий. При амбулаторном лечении взрослых пациентов Шо и Холлон (1978) проводили групповую терапию раз в неделю, а Раш и Уаткинс (1978) — дважды в неделю. Результаты двух групп приблизительно одинаковы, однако для точного определения роли данного фактора необходимо выполнить специальное сравнительное исследование.

Основываясь на клиническом опыте, мы можем лишь сказать, что продолжительность групповых сессий в когнитивной терапии должна составлять 1-2 часа и что сессии должны проводиться как минимум раз в неделю.

Общая продолжительность групповой терапии

Независимо от того, является группа открытой или закрытой, терапевт должен обозначить для каждого пациента сроки терапии. Наряду с точным определением сроков следует установить четкие критерии для оценки прогресса пациента. По нашим наблюдениям, адекватная продолжительность групповой терапии для большинства амбулаторных пациентов с униполярной депрессией составляет 12-20 сессий, проведенных за 12-20 недель.

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией

Как показывает наш опыт, большинству депрессивных пациентов, проходящих курс групповой терапии, требуется то или иное количество индивидуальных терапевтических сессий. В некоторых случаях групповая терапия является лишь полезной добавкой к индивидуальной терапии. В других случаях индивидуальные сессии служат необходимой прелюдией для направления пациента в группу. В ходе предварительной индивидуальной сессии терапевт имеет возможность составить общее представление о проблемах и личности пациента, выяснить его биографические данные, а также познакомить пациента с основными понятиями и техниками когнитивной терапии.

В силу различных причин отдельным пациентам и после включения в групповую терапию необходимы индивидуальные сессии, во время которых пациент может более досконально, чем позволяет групповой формат, обсудить с терапевтом свои проблемы. Периодические индивидуальные встречи показаны также тем пациентам, которые нуждаются в особой поддержке терапевта или не могут обсуждать какую-то проблему в группе из-за боязни огласки конфиденциальных сведений.

При проведении сравнительных исследований эффективности групповой когнитивной терапии и других терапевтических модальностей мы начинали терапию с чередования групповых и индивидуальных сессий. Обычно после четвертой индивидуальной сессии работа с пациентом продолжалась исключительно в групповом формате (при отсутствии особых показаний для индивидуальной терапии). В тех исследованиях, где использован исключительно групповой формат когнитивной терапии (Shaw, 1978), как правило, принимали участие пациенты более молодые и менее депрессивные, нежели те, с которыми работали мы в нашей клинике.

Проведение курса групповой терапии

Подготовительные интервью

При введении в терапевтическую группу у пациента может обостриться тревога. Многие пациенты опасаются, что не смогут говорить о своих проблемах на людях, что будут чувствовать себя неуютно в группе, что остальные члены группы сочтут их неинтересными людьми. Для выявления и проработки подобных опасений с пациентом проводится подготовительное интервью.

Последовательность и структура групповых сессий

В табл. 5 представлены рекомендуемые последовательность и структура групповых сессий с указанием подлежащих обсуждению тем и навыков, которые нужно выработать у пациентов за отведенный период времени. Нетрудно заметить, что в начале терапии акцент делается на поведенческих вмешательствах, призванных повысить общую активность пациентов (планирование активности, техника градуированных заданий, мониторинг настроения), однако по мере терапии фокус внимания все больше смещается на техники выявления, переоценки и проверки автоматических мыслей и базовых убеждений. Аналогичным образом меняется и цель применяемых в ходе курса когнитивных стратегий, таких как протоколирование автоматических мыслей или техника реатрибуции. Если в первые недели они используются главным образом для выявления конкретных автоматических мыслей, то по прошествии нескольких недель терапевт начинает обучать пациентов распознавать и модифицировать скрытые базовые убеждения.

Таблица 5. План проведения групповой когнитивной терапии

В случае закрытых групп терапия может быть проведена в точном соответствии с представленным планом. Если же по ходу курса в группу вводятся новые члены, то на первой сессии для каждого из них следует вкратце осветить важные моменты, обсуждавшиеся на предыдущих сессиях.

1. Оценка депрессивного синдрома. Мы предпочитаем начинать курс когнитивной групповой терапии с оценки депрессивного синдрома и выявления симптомов-мишеней. Шкала депрессии Бека (см. Приложение) является удобным и надежным инструментом для измерения степени выраженности различных компонентов депрессивного синдрома. Первое интервью и все последующие групповые сессии мы начинаем с того, что предлагаем пациентам заполнить BDI. После того как пациент приобретет опыт заполнения опросника, можно заранее выдать ему чистые бланки, с тем чтобы он заполнял опросник дома или непосредственно перед началом сессии.

Применение BDI позволяет отследить общий уровень депрессии и своевременно заметить сдвиги в отдельных симптомах, например усиление или ослабление суицидальных тенденций. Притом что интересует нас главным образом феномен депрессии, мы регулярно наблюдаем и за развитием связанных с ней явлений, например тревоги.

2. Определение повестки дня. В начале каждой сессии желательно утвердить гибкую повестку дня, определяющую перечень вопросов, которые должны быть обсуждены на данной сессии. При этом полезно провести краткий опрос, чтобы каждый член группы имел возможность высказать свое мнение. Если в действующую группу вводятся новые пациенты, терапевт представляет их группе и предлагает потратить какое-то время на исследование их проблем и текущей жизненной ситуации. Это подходящее время и для того, чтобы дать возможность желающим рассказать вкратце о главных событиях прошедшей недели или сдвигах симптоматики. Мы рекомендуем терапевтам записать заявленные темы, с тем чтобы вернуться к ним позже, когда повестка дня будет окончательно определена. При запуске новой группы следует уведомить пациентов о том, что первая сессия должна быть посвящена выработке правил взаимодействия в группе, обсуждению общих принципов когнитивной терапии, структуры групповых сессий и ожиданий участников.

Повестка дня служит мощным организующим инструментом, позволяющим мобилизовать пациентов на эффективную работу. Наличие четко сформулированного плана смягчает и предотвращает негативные эффекты свойственных депрессии инертности и пессимизма. Повестка дня не только не является помехой спонтанности, но, наоборот, стимулирует спонтанность и активность пациентов. Нам думается, что низкая результативность менее структурированных подходов в лечении депрессии объясняется неумением ограничить действие негативных когнитивных установок. Дело в том, что неопределенность, порождаемая отсутствием структуры, приводит к смысловому вакууму и пациенты заполняют этот вакуум своими депрессивными интерпретациями.

3. Утверждение правил. В ходе первой групповой сессии участники должны выработать и согласовать правила поведения в группе. Пожалуй, главным требованием является соблюдение участниками принципа конфиденциальности. Обычно мы без обиняков заявляем пациентам о недопустимости разглашения информации, касающейся других членов группы. Каждый пациент волен рассказывать за пределами группы только о том, что касается лично его, но не имеет права разглашать имена своих товарищей по группе и посвящать в их проблемы посторонних людей.

Вторым важным правилом является так называемое «правило круга». Группа договаривается структурировать свое время таким образом, чтобы каждый участник имел возможность не только обозначить свои проблемы, но и детально обсудить их в группе. При этом указывается, что обсуждение проблемы может продолжаться достаточно долго, пока не будет найдено какое-нибудь решение. Специально оговаривается также, что если кто-то не участвует в обсуждении, группа должна выяснить его мнение. Нам кажется разумным, если в начале сессии и на первых сессиях терапевт следит за тем, чтобы пациенты высказывались по очереди, не перебивая друг друга.

В начале терапии депрессивные пациенты обычно солидаризируются с пессимистическими оценками и заявлениями друг друга. Комментируя проблему другого члена группы, пациенты нередко пытаются рассказать о собственной неблагоприятной ситуации, отвлекая таким образом внимание группы от исходной проблемы. В подобных случаях терапевт должен тактично прервать говорящего, чтобы вернуть группу к обсуждению и проработке исходной проблемы.

4. Оценка ожиданий пациентов и их отношения к лечению. Полезно расспросить пациентов, как они представляют себе групповую терапию и чего они ждут от групповых сессий. Такой расспрос позволяет терапевту вовремя обнаружить нереалистические ожидания пациента и те его потребности и нужды, которые не могут быть удовлетворены в ходе обычного курса когнитивной терапии. Как правило, депрессивные пациенты приходят на терапию с уже сложившимся представлением (зачастую ошибочным) о том, как должно проходить лечение, и не особенно надеясь на улучшение. В случае выявления негативных ожиданий терапевт может использовать их для иллюстрации механизмов действия негативных самооценок.

Например, в одной группе мы попросили, чтобы каждый пациент проранжировал членов группы, включая самого себя, по убыванию шансов на выздоровление. Надо ли говорить, что каждый пациент поместил себя в конец списка! В последовавшей за этим дискуссии обнаружилось, что пациентов объединяет одна общая особенность, а именно то, как они воспринимают себя в сравнении с другими. «Никто не выглядит таким же подавленным, как я», «Все кажутся совершенно нормальными; мои дела совсем плохи», «Эта терапия годится для других, но не для меня. Я в депрессии из-за мужа (из-за работы или отсутствия работы, из-за болезни и т. п.)» — вот примеры наиболее типичных мыслей пациентов. Обращая внимание на эти конкретные подтверждения схожести оценок, терапевт помогает пациентам идентифицировать негативные когнитивные искажения.

5. Заявление пациентом исходной проблемы. На первой групповой сессии каждый пациент должен получить возможность рассказать о проблемах, заставивших его обратиться за психотерапевтической помощью. Обычно мы начинаем группу с краткого опроса, предлагая пациентам обозначить свои основные проблемы. Во время этого опроса терапевт комментирует те аспекты проблем, которые связаны с синдромом депрессии, и вкратце рассказывает о терапевтических техниках, которые будут использованы для решения проблем.

6. Презентация когнитивной теории и когнитивных техник. Когнитивная терапия исходит из утверждения, что эмоции и поведение человека детерминированы его восприятием и интерпретацией событий. Уже на первой сессии терапевт побуждает депрессивных пациентов начать исследовать их отношение к различным вещам. Поначалу основной упор делается на поведении; несмотря на пессимизм и опасения пациентов, терапевт подталкивает их к тому, чтобы определенным образом изменить свое поведение. Когнитивные техники, предполагающие модификацию мыслей и установок, вводятся только после повышения общего уровня активности пациентов.

Презентацию когнитивной теории лучше проводить на конкретных примерах, почерпнутых из представленных пациентами проблем. Каждый пациент может представить терапевту один-два примера неоправданного пессимизма, самореализующихся пророчеств или дисфункционального мышления, и эти примеры помогают проиллюстрировать основные положения когнитивной теории.

7. Домашние задания. В конце сессии каждый член группы должен получить хотя бы одно конкретное задание, которое ему надлежит выполнить к следующей сессии. Поначалу эти задания включают какую-нибудь форму аутомониторинга. Для пациентов с тяжелой депрессией первым заданием может стать соблюдение заранее составленного распорядка дня. Группа может запланировать проведение различных «экспериментов» для проверки базовых убеждений или призванных облегчить выполнение заданий. Через одну-две сессии акцент смещается на то, чтобы научить пациентов отслеживать свои мысли в различных ситуациях и производить переоценку убеждений, питающих эти мысли.

Вообще, мы советуем не давать пациентам новых заданий, пока они не справятся с предыдущими. Крайне важно также проверять на сессиях, как пациенты выполняют домашнюю работу. Ничто так быстро не подрывает мотивацию пациента, как пренебрежение последним правилом.