Ограничения когнитивной терапии

Систематические исследования, посвященные изучению результатов когнитивной терапии, показали, что этот поход открывает большие возможности в лечении депрессий. Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить данный вывод и обозначить пределы применимости когнитивного подхода в отношении конкретных видов депрессии (например, «пограничных» депрессивных состояний) и с учетом социальных и личностных характеристик пациентов, к каковым относятся уровень образования, отношение к психотерапии, склад ума или характера, «сила Эго», различные демографические факторы.

Мы надеемся, что эта монография даст исчерпывающий ответ на серьезный вопрос о возможностях применения когнитивного подхода и позволит определить роль когнитивной терапии в лечении депрессий.

Считаем нужным высказать несколько соображений, чтобы предостеречь профессионалов, использующих данный подход, от необоснованно широкого применения когнитивных стратегий.

1. Если преследуются не исследовательские, а лечебные цели, когнитивную терапию следует проводить только в отношении тех групп пациентов, которые по результатам исследований признаны восприимчивыми к данному методу. В наших исследованиях была доказана возможность эффективного применения когнитивной терапии в клинических и амбулаторных условиях в отношении страдающих депрессией студентов колледжа.

2. Эффективность когнитивной терапии доказана только в случаях монополярной, непсихотической депрессии. В отношении пациентов, страдающих тяжелыми формами депрессии, биполярными аффективными расстройствами, а также суицидальных пациентов следует использовать стандартные процедуры (госпитализация, «соматическая» терапия). Возможность применения когнитивной терапии в сочетании с антидепрессантами обсуждается в главе 17.

3. Поскольку множество исследований подтверждают эффективность антидепрессантов в лечении депрессий, мы считаем, что когнитивную терапию следует «приберечь» для тех случаев, когда она явно предпочтительнее для пациента, а именно: а) пациент категорически отказывается от медикаментозного лечения; б) пациент предпочитает психологический подход, надеясь научиться преодолевать свою склонность к депрессии; в) антидепрессанты вызывают сильные побочные эффекты или имеются противопоказания к их применению; г) пациент невосприимчив к действию антидепрессантов.

«Ловушки» когнитивной терапии

Как показывают наши наблюдения, специалисты, обучающиеся когнитивной терапии, допускают следующие, весьма распространенные, ошибки.

1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду важность установления прочных терапевтических отношений с пациентом. Межличностные проблемы — пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которыми сталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт не имеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человеком занят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которые помогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом.

А. Пациент должен иметь возможность выражать и обсуждать свои эмоции (глава 2).

Б. Важно учитывать, к какому стилю общения привык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль, «подстраиваясь» под конкретного пациента. К счастью, когнитивная терапия позволяет терапевту сформировать широкий репертуар стилей. С одним пациентом терапевт может вести себя очень активно, с другим — быть более сдержанным. Одним пациентам требуется постоянное руководство, другие сами готовы проявить инициативу и нуждаются только в ободрении.

В. Терапевт должен понимать, что у пациента в силу депрессии нарушена способность к нормальному межличностному общению и взаимодействию, что ему чрезвычайно трудно концентрировать внимание, формулировать и излагать свои проблемы, устанавливать эмоциональный контакт с собеседником. Некоторые депрессивные пациенты в буквальном смысле немеют; в этом случае терапевту приходится высказывать предположения о том, что беспокоит пациента, и внимательно следить за его реакцией, чтобы подтвердить или опровергнуть свои догадки.

Г. Следует учитывать, что депрессивные пациенты крайне чувствительны к высказываниям и действиям, которые можно истолковать как свидетельство отвержения, безразличия или неодобрения. Реакции и интерпретации пациента, безусловно, дают ключ к пониманию его проблем, однако терапевт всегда должен быть начеку, чтобы уловить и конструктивно использовать эти ошибочные интерпретации.

2. «Традиционализм», непоследовательность, чрезмерная осторожность. Терапевты-новички зачастую впадают в одну из двух крайностей. Одни, жаждая поскорее овладеть технической стороной дела, встают в позу Специалиста и как попугаи повторяют то, что видели и слышали на семинарах, вместо того чтобы органично интегрировать новое знание. Эти терапевты похожи на роботов; они говорят штампами и используют, как им кажется, «хитроумные» приемы, которые, однако, легко разгадываются пациентом, знакомым с материалами по когнитивной терапии. Другие, пользуясь тем, что когнитивная модель допускает гибкое применение, пытаются «опробовать» все любимые техники и приемы, не задаваясь вопросом, насколько они подходят данному пациенту в данный момент. Они хватаются то за одну технику, то за другую, не утруждая себя оценкой их эффективности.

С другой стороны, многие неофиты проявляют чрезмерную осторожность, боятся сделать что-нибудь «не то» и тем самым расстроить пациента. Поэтому они либо молчат, либо механически следуют всем предписаниям, регламентирующим процедуру лечения. К счастью, в общей стратегии когнитивной терапии предусмотрен ряд «страховочных» моментов, как, например, обратная связь с пациентом, помогающих терапевту убедиться в том, насколько правильно он понят пациентом, и сгладить непродуктивные реакции, которые могут возникнуть у пациента в ответ на те или иные техники, предложения или манеру поведения терапевта (главы 3 и 4).

3. Редукционизм и чрезмерно упрощенный подход. Новички склонны видеть в когнитивной терапии только способ заставить человека осознать и скорректировать свои негативные мысли, забывая, что этот способ основан на когнитивной теории эмоциональных расстройств. Повторим, что крайне трудно, если вообще возможно, успешно заниматься когнитивной терапией без понимания ее теоретических принципов.

Хотя когнитивная модель пытается объяснить очень сложные расстройства с помощью ограниченного числа понятий, нужно помнить, что каждый пациент представляет специфический паттерн психопатологии. Не существует универсальной схемы сбора данных и изменения идиосинкразических паттернов, одинаково применимой ко всем пациентам.

Учитывая, что в нашем терапевтическом руководстве мы переводим техники и принципы когнитивной терапии на язык конкретных операций, считаем нужным предостеречь новичков от попыток проведения терапии «по кулинарной книге». Когнитивная терапия представляет холистичный подход, хотя и подразумевает определенную последовательность ясно очерченных, дискретных шагов. Поэтому для терапевта важно найти «золотую середину» между чрезмерной конкретностью и излишними абстрагированием, атомистичностью и глобализмом.

4. Дидактизм и склонность к излишним интерпретациям. Вопросы — одна из важных составляющих когнитивной терапии. Мало просто указать пациенту на искаженность его восприятия, на то, что между событием и его эмоциональной реакцией стоит негативная мысль, — такое вмешательство обычно оказывается малоэффективным. Терапевт должен использовать индуктивный подход и задавать вопросы, вскрывающие однобокую логику пациента.

Другое преимущество индуктивной процедуры связано с тем, что пациент научается сам задавать себе вопросы. Он словно «слышит» голос терапевта, спрашивающий его: «На каких фактах основан этот вывод?», «Какое действие будет наиболее адаптивным сейчас?» Научаясь распознавать и проверять свои предположения, пациент вырабатывает в себе здоровый эмпиризм, который служит преградой для формирования нереалистических умозаключений.

Парадоксально, но обнаруживаемая у некоторых терапевтов склонность читать наставления и излагать пациенту свои собственные заключения относительно его мыслей имеет подчас положительный эффект. Все дело в том, что в силу «наводящего» характера данного подхода пациент «продуцирует» факты, поддерживающие выводы терапевта. Тем не менее видимые улучшения в состоянии пациента, как правило, имеют кратковременный характер, и через некоторое время наблюдается рецидив болезни.

Безусловно, очень важно просвещать пациента, объяснять ему, как протекает депрессия и как ее можно победить средствами когнитивной терапии. Однако терапевту необходимо следить за тем, чтобы пациент не бездумно принимал на веру его объяснения, а критически осмыслял и проверял их на собственном опыте.

5. «Поверхностный» подход. Неофиты подчас упускают из виду важность выяснения скрытых смыслов. Коррекция автоматических мыслей пациента — существенный, но не самый важный элемент когнитивной терапии. Принципиальное значение имеет обнаружение всей совокупности смыслов, придаваемых пациентом различным событиям. Зачастую пациент не может точно сформулировать, что значит для него та или иная ситуация, и терапевту приходится «докапываться» до этих скрытых значений.

Поясним сказанное следующим примером. Пациент отправил в издательство свою рукопись и получил отказ, который автоматически рождает у него мысль: «Это провал. Все мои усилия пошли насмарку. Я никогда не напишу ничего стоящего». Однако если терапевт спросит пациента «Что означает этот отказ для вас как человека? Как он влияет на ваше будущее? Какие переживания он рождает у вас?», он, возможно, получит такой ответ: «Это значит, что я ни на что не способен. У меня никогда ничего не получится. На моей карьере можно поставить крест... Я никогда не буду счастлив».

Работая только с тем материалом, который имеется под рукой, обсуждая только мысли пациента, терапевт упускает крайне важный момент — скрытый субъективный смысл события. Терапевт должен помочь пациенту не только сформулировать ожидаемые последствия события, но и исследовать посылки, определяющие субъективное значение и предвосхищаемые последствия случившегося. Так, в данном случае пациент исходит из допущений типа: «Единственная неудача пророчит цепь провалов» и «Я никогда не буду счастлив, если мой труд останется неопубликованным».

По тем же причинам терапевт не может довольствоваться поверхностными объяснениями; ему необходимо проверять достоверность интроспекции пациента. Невозможно быть уверенным в том, что ты понимаешь всю гамму переживаний человека, без проникновения в его «феноменальный мир». Предусмотренная в когнитивной терапии система обратной связи позволяет терапевту проверить правильность своего восприятия внутреннего мира пациента. Техника партиципаторного переживания как один из компонентов «эмпатии» подробно обсуждается в главе 8.

6. Негативная реакция на депрессивных пациентов. Лечение депрессии — это трудная, изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеет права оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Он должен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать, что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела и будущее не сулит ему никаких надежд. Малоопытные терапевты допускают две распространенные ошибки:

1) перенимают негативные установки пациента в отношении его будущего и ставят крест на пациенте, полагая, что ему невозможно помочь;

2) навешивают на пациента ярлык «сопротивляющийся» и выискивают бессознательные мотивы этого «сопротивления» (вместо того, чтобы исследовать когнитивные предпосылки «оппозиционизма», нигилизма или скептицизма). Такой подход нередко приводит терапевта к убеждению, что пациент манипулирует им, и определяет негативное отношение к пациенту. Однако у терапевта есть возможность занять гораздо более конструктивную позицию и рассматривать скептицизм пациента как постоянный стимул к применению индуктивного метода исследования его «личной парадигмы» (глава 4).

Одним из лучших противоядий, предохраняющих терапевта от неконструктивного отношения к пораженческому настроению пациента, является попытка проникновения в его феноменальный мир. Эмпатия позволяет терапевту понять, что так называемое «сопротивление» пациента есть неизбежное следствие его способа конструирования реальности.

7. Противопоставление «интеллектуального» инсайта «эмоциональному». Терапевта не должны вводить в заблуждение заявления пациента типа: «Умом я понимаю, что вы правы, но эмоционально не могу согласиться с вашей трактовкой». Терапевт должен знать, что, если его трактовка верна, то пациент, получая эмпирические доказательства ее правомерности, постепенно может интегрировать ее в свою систему убеждений.

Убеждение человека в отношении каких-то важных для него вещей обычно сопровождается субъективным ощущением собственной правоты. Человек склонен «верить» этому внутреннему голосу, даже если он толкает его на ошибочные умозаключения. Таким образом, когда пациент говорит: «Я согласен с вами — интеллектуально», он тем самым допускает, что терапевт, возможно, говорит ему правду, но эта правда не есть его собственная правда. «Истинным» для него является его внутреннее ощущение, а не разглагольствования терапевта.

Рекомендации, касающиеся терапевтического подхода к проблеме интеллектуального/эмоционального инсайта, можно найти в главе 14.

Максимизация эффектов когнитивной терапии

Общие принципы и техники когнитивной терапии будут изложены в последующих главах данной книги. Пока же ограничимся тем, что в общих чертах определим факторы, способствующие максимизации мгновенных и долгосрочных эффектов терапии.

1. Сотрудничество с пациентом. Чем выше степень сотрудничества терапевта и пациента, тем больше уроков извлекает каждый из них из процесса терапии. Объединение усилий не только питает атмосферу сотрудничества, но и пробуждает дух поиска, исследования, повышает мотивацию участников и помогает преодолеть многие трудности, сопряженные с психотерапией.

2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента. Когда пациент демонстрирует улучшение, терапевт должен попросить его точно указать, какими методами он добился этого улучшения. И пациент, и терапевт должны не только предвидеть возможные обострения и рецидивы, но и «приветствовать» их как ценный источник информации о факторах, усугубляющих депрессию, и как удобную возможность для пациента попрактиковаться в применении техник когнитивной терапии. Такой подход представляет философию «Не было бы счастья, да несчастье помогло». Терапевт не может обольщаться быстрыми улучшениями в состоянии пациента, поскольку они могут быть результатом действия «неспецифических факторов», таких как отношения «терапевт-пациент» и ожидания пациента. Задача терапевта — показать пациенту, что он тоже несет ответственность за свое выздоровление и может научиться самостоятельно преодолевать депрессию. Роль Дарителя Счастья, несмотря на всю ее привлекательность, в долгосрочной перспективе оказывается менее эффективной, чем модель серьезных, основанных на сотрудничестве партнерских отношений.

3. Постоянное самоисследование. Следует побуждать пациента исследовать субъективные значения событий и в ходе терапии, и особенно по ее окончании. Терапевт совместно с пациентом должны рассмотреть даже такое событие, как перспектива завершения терапевтического курса.

4. Зависимость научения от состояния пациента и содействие близких. Мы обнаружили, что пациенты легче научаются анализировать и преодолевать именно «жгучие», животрепещущие проблемы и трудности. Если депрессивные чувства и сопряженные с ними негативные мысли отмечаются у пациента непосредственно в ходе терапевтической сессии, терапевту легче научить пациента способам работы с ними. Поэтому встречу терапевта с пациентом разумно назначить на то время, когда велика вероятность возникновения проблемной ситуации. Например, чувство одиночества обостряется у многих пациентов по вечерам и в выходные дни. Иногда решить неожиданно возникшую проблему помогает беседа по телефону. Вместо того чтобы пытаться втиснуть процесс лечения в «прокрустово ложе» произвольно назначенных встреч, терапевт или его помощник могут навестить пациента дома, чтобы помочь справиться с проблемами, возникающими в этой конкретной ситуации (например, работа по дому или выполнение домашнего задания). Мы обнаружили, что такого рода визиты зачастую более плодотворны, чем приемы в кабинете врача. В этом отношении наши данные подтверждают современную концепцию обучения, которая гласит: умения, приобретенные человеком в конкретном состоянии, будут актуализированы им скорее в этом состоянии, нежели в иных. Так, учить пациента преодолевать суицидальные импульсы лучше всего тогда, когда он близок к самоубийству.

Поскольку домашние визиты в силу тех или иных причин не всегда возможны или удобны, можно привлечь к сотрудничеству кого-нибудь из членов семьи или друзей пациента. Обучившись применению специфических терапевтических стратегий, такой человек может выступать в роли «наместника» терапевта.

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии

Общеизвестно, что богатство человеческого опыта определяется разнообразием чувств и эмоций. Для большинства людей именно чувства или эмоции являются самым несомненным, самым реальным источником информации о мире. Без вольной игры эмоций мы никогда не познали бы радость открытия, не испытывали бы волнения при виде любимого человека и смешное не забавляло бы нас. Лишенные оттенков чувств, которые заставляют нас переживать, мы вели бы механическое существование как сугубо «церебральные» существа.

В каком-то смысле депрессивный человек подобен «церебральному» существу. Он понимает смысл шутки, но шутка не вызывает у него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, не испытывая при этом ни удовлетворения, ни гордости. Он ест любимое блюдо, слушает любимую музыку и не получает от этого никакого удовольствия.

Парадокс в том, что притупление положительных чувств соседствует с крайним напряжением отрицательных эмоций; такое впечатление, что весь запас чувств хлынул сквозь открытые шлюзы печали, апатии и тоски.

Поэтому, работая с депрессивным пациентом, мы должны постоянно помнить о тяжести его утраты — неспособности испытывать удовольствие, радость, веселье, привязанность — и интенсивности поглотившей его тоски. Довольно часто именно отсутствие былой любви к близким и утрата интереса к жизни вынуждают человека обратиться к врачу. При дальнейшем исследовании, конечно же, обнаруживаются и другие признаки депрессии.

Термины «когнитивная терапия» и «рациональная терапия» нередко вводят в заблуждение непосвященных, рождая у них представление о наборе интеллектуализированных ритуалов, игнорирующих чувства и ощущения человека и сводящих все богатство человеческих отношений к стерильной диалектике. Рациональный, или когнитивный, подход часто путают с философской школой рационализма и с рационалистическим движением, пионерами которого являются Эйн Рэнд и Натаниэл Брэндон. В связи с этим Альберт Эллис, желая подчеркнуть значение эмоций, переименовал свою «рациональную психотерапию» в «рационально-эмотивную терапию».

Цель когнитивной терапии — ослабление эмоционального дистресса и других симптомов депрессии — достигается посредством исследования и коррекции ошибочных интерпретаций, дисфункциональных установок и дезадаптивного поведения пациента. Работая с когнитивными образованиями, терапевт должен внимательно следить за изменениями в настроении пациента. Он не может ограничиться выявлением патологических когнитивных структур и прослеживанием связей между негативными мыслями и отрицательными эмоциями пациента, он должен понимать болезненные чувства пациента и сопереживать им. С такой же внимательностью следует относиться к малейшим признакам удовольствия или веселья со стороны пациента, по возможности поощряя эти приятные эмоции. В нашей культуре, не затронутой влиянием стоической философии, высоко ценятся чувство удовольствия и положительные эмоции. Человек, утративший способность испытывать приятные чувства, ощущает себя «не вполне человеком». Поэтому сообщения пациента о переживаемых им чувствах несут информацию о том, как продвигается лечение, и могут служить ориентиром при применении специфических терапевтических стратегий.

Нужно, однако, подчеркнуть, что когнитивная терапия не придает исключительного значения исследованию и поощрению эмоционального опыта пациента, как это принято в терапевтических школах экспериенталистского толка (например, «первичной терапии» Янова, 1970), где решающее значение имеет переживание субъекта. Общий недостаток этих «ареактивных» подходов заключается в том, что они не видят связи между иррациональными и дисфункциональными идеаторными образованиями, с одной стороны, и неадекватными эмоциональными реакциями — с другой, и отрицают возможность смягчения этих реакций рациональными средствами.

Между тем многие авторы, задаваясь вопросом о механизмах терапевтического эффекта, достигаемого в результате применения различных видов психотерапии, вполне обоснованно заявляют, что их эффективность во многом определяется когнитивной модификацией. Так, например, получены убедительные клинические и эмпирические данные, свидетельствующие о том, что улучшения, наступающие в состоянии пациента в курсе систематической десенситизации, опосредованы когнитивным реструктурированием (Breger, McGaugh, 1965). Как указывает Эллис, когнитивная реорганизация является главной движущей силой успеха «чувственных» терапевтических подходов, таких как терапия переживанием Гендлина.

Уже можно считать доказанным тот факт, что так называемые «эмоциональные проблемы» связаны не только с возбуждением некой эмоции, а имеют гораздо более сложную подоплеку. Серьезные эмпирические исследования показали решающую роль когнитивных факторов в возникновении и смягчении тревоги (Lazarus, 1966; Meichenbaum, 1977) и гнева (Novaco, 1975). Поэтому во избежание недоразумений правильнее было бы говорить не об «эмоциональных расстройствах», а о «психологических нарушениях».

Когнитивная терапия не ограничивается теоретической проработкой вопроса о связи эмоций с когнитивными процессами, но и активно использует различные «эмоциональные техники». Мы обнаружили, что спонтанное выражение и интенсификация эмоций, вызываемые техниками «сенсорного осознания» и «наводнения», служат важным подспорьем в лечении пациента — если они вплетены в общую канву программы когнитивной модификации. В самом деле, если существенной частью когнитивной терапии депрессий является установление взаимосвязи между неприятной эмоцией и вызывающей ее когнитивной структурой или превалирующей установкой, нет нужды объяснять, сколь важно правильно идентифицировать эмоциональные реакции пациента.

Идентификация и выражение эмоций

Ввиду важной роли, отводимой эмоциям в когнитивной модели личности и психопатологии, и во избежание механистического подхода к терапии терапевт должен постоянно отслеживать и оценивать эмоции пациента, как, впрочем, следить и за собственными эмоциональными реакциями. Вовремя идентифицированные неадекватные или чрезмерно бурные реакции могут служить сигналом когнитивных расстройств.

Некоторые пациенты (особенно мужчины) склонны поначалу отрицать свое чувство печали, однако после прояснения всех остальных депрессивных симптомов они, как правило, осознают и признают переживаемые ими эмоции. Показательно, что многие из тех, кто выбирает из первого набора альтернатив «Шкалы депрессии» Бека утверждение «Я не чувствую печали», после заполнения всего опросника меняют свой ответ на «Я испытываю печаль».

Пациент может рассказывать о самых разных симптомах, ассоциированных с депрессией (например, об утрате энергии, нарушениях сна, потере аппетита, негативных установках), но не признается себе в том, что испытывает тоску или печаль, — вместо этого он жалуется на утрату или ослабление позитивных чувств, говорит об отсутствии прежней привязанности и любви к супругу, детям, друзьям, об утрате интереса к жизни, о невозможности получить удовольствие от некогда радовавших его занятий. Иными словами, он осознает свою апатию, но не печаль.

При определении эмоциональных реакций пациента нужно помнить о семантической ловушке, в которую попадают многие терапевты, принимающие любую фразу, предваряемую словами «я чувствую», за вербализацию эмоции. Людям свойственно выражать свои мысли, мнения, предположения словами «я чувствую» или «я ощущаю». Когда человек говорит: «Я ощущаю себя ничтожеством» или: «Я чувствую, что не буду счастлив, если не добьюсь успеха», он вербализует некую идею, возможно, ассоциированную с чувством. Или же он просто-напросто «осторожничает», и за его высказыванием скрывается: «Я понимаю, что, наверное, не прав, и поэтому лучше скажу "я чувствую", чем "я считаю"».

Терапевты, ориентированные на переживание, подчас ухватываются за вводную часть высказывания («я чувствую») и тут же повторяют «Итак, вы чувствуете...», ошибочно полагая, что этот путь ведет их к «истинным» чувствам пациента. Когнитивный терапевт должен сразу же перевести «Я чувствую...» на «Вы полагаете...»

После того как пациент понял разницу между чувством (печаль, радость, гнев, тревога) и мыслью, можно попытаться оценить, насколько хорошо ему удается распознавать и именовать собственные чувства. В целом депрессивные пациенты довольно легко идентифицируют свои чувства и правильно связывают возникновение или усиление неприятных эмоций с конкретными ситуациями. Временами, правда, складывается впечатление, что пациент отделяет чувства от остального поведения. Одна пациентка, например, всякий раз после неприятного события ощущала комок в горле. На основании этого она заключила, что переживает печаль, и лишь после этого действительно почувствовала печаль. Другая пациентка принималась плакать, прежде чем осознать свои неприятные чувства. Она говорила: «Я плачу, значит, мне тоскливо». При дальнейшем исследовании она обнаружила, что чувствует тоску еще до того, как ей хочется заплакать.

Включению в сферу сознания пациента переживаемых им неприятных эмоций помогает и тщательный сбор анамнеза. Например, 35-летняя домохозяйка жаловалась, что в течение года она отмечает за собой повышенную утомляемость, слабость, апатию, хотя на приеме выглядела вполне жизнерадостной и утверждала, что не чувствует себя несчастной и не испытывает тоски. Она заявила психиатру буквально следующее: «Я не понимаю, почему я постоянно ощущаю такую усталость. У меня замечательный муж и чудесные дети. Я совершенно довольна своим браком... в сущности, у меня есть все, чего только может желать человек». Выполняя просьбу терапевта рассказать поподробнее об отношениях с мужем, она начала описывать конкретный случай из своей семейной жизни и вдруг расплакалась — к ее собственному изумлению и удивлению терапевта. Ей трудно было примирить свое чувство печали с лелеемыми ею радужными представлениями о своем браке.

Рассказывая о некоторых наиболее типичных поступках мужа, она рыдала. Затем, немного успокоившись, сказала: «Знаете... я, наверное, я не до конца осознавала, как сильно это задевает меня». Она заявила, что теперь она чувствует небывалую тоску. Тоска усиливалась по мере того, как пациентка все больше понимала, что ее отношения с мужем далеки от идеальных, и была своеобразным барометром, показывающим глубину семейных проблем. После того как пациентка научилась распознавать свои негативные чувства, она смогла привязать их к имевшимся у нее знаниям, а именно «Он невнимателен к другим», «Он всегда поступает так, как удобно ему», «Ему безразлично, чего хочу я», «Он относится ко мне как к несмышленому ребенку».

В результате непродолжительной терапевтической консультации пациентка обнаружила, что отказ от применения абсолютных мерок при оценке мужа приводит к ослаблению ее тоски и смягчению других депрессивных симптомов. До терапии ей было свойственно оценивать мужа с позиций «все или ничего», видеть в нем либо только хорошие, либо только плохие черты, причем «плохие оценки» сразу же отбрасывались (и забывались). Последовав совету терапевта, она стала более определенно заявлять мужу о собственных желаниях и с удивлением обнаружила, что он с пониманием относится к ним. Практически в то же время к ней вернулись ее былые жизнерадостность и энергия. Любопытно, что в течение 15 лет после той консультации у нее не отмечалось депрессивных симптомов.

Таким образом, центральными проблемами пациентки были: а) склонность мыслить крайностями и б) склонность отрицать мысли и чувства, диссонирующие с ее романтическими представлениями о жизни. Еще до замужества она убедила себя в том, что ее избранник — само совершенство, и идеализировала свои отношения с ним. На самом деле ее муж, несмотря на все его обаяние и привлекательность, оказался эгоцентричным, властным человеком и она, лелея свою мечту о гармоничной семейной жизни, всецело подчинилась его желаниям. Но время от времени она ловила себя на том, что думает о муже очень плохо (например: «Он бесчувственный, жестокий человек»), и тогда на нее накатывали тоска, злость и раздражение. Она отгоняла от себя плохие мысли, но неприятные чувства оставались с нею. Она пыталась подавить дисфорические переживания, ибо они шли вразрез с ее представлениями о себе как о «Той, кому повезло». Ее апатия и утомляемость в значительной степени объяснялись отчаянным стремлением отрицать неприятности. Кроме того, ожидая от мужа слишком многого и получая слишком мало, она испытывала хроническое разочарование, которое, как кислота, разъедало ее витальность и спонтанность.

Научившись безбоязненно встречать и осознавать свои эмоции, пациентка смогла более реалистически воспринимать мужа, перестала видеть в нем только Рыцаря в сияющих доспехах или только Синюю Бороду. Завершающим этапом терапии должна была стать перестройка отношений супругов, что и было достигнуто посредством ролевых игр в рамках тренинга ассертивности (см. главу 7).

Этот случай доказывает, сколь большое значение имеет умело проведенный опрос пациента. Прежде чем приступать к исследованию дисфункциональных мыслей и ошибочных умозаключений, терапевт должен прояснить, что чувствует и переживает пациент. Кроме того, случай прекрасно иллюстрирует важность подробного исследования текущей жизни пациента; терапевт не может принимать на веру глобальные заявления типа: «У меня все хорошо» или наоборот: «У меня все плохо». В отличие от этой дамы большинство депрессивных пациентов склонны к негативным обобщениям, которые, как правило, рассыпаются при внимательном изучении деталей.

И последнее, что хотелось бы сказать в связи с вопросом о важности поощрения пациента к выражению чувств. Мы обнаружили, что сочувствие и эмпатия терапевта становятся настоящим открытием для некоторых пациентов. Так, один из пациентов, по профессии полицейский, разрыдался, почувствовав, что его отчаяние встречает теплый отклик у терапевта. Он плакал пять минут и затем признался: «В последний раз я плакал, когда был ребенком». Начиная с этого момента он почувствовал облегчение и начал выкарабкиваться из своей затяжной депрессии.