Разумеется, будет очень хорошо, если каждый исследователь не будет слишком долго упускать ив виду ни результаты своих товарищей по работе, ни изначальный предмет нашего исследования — живого больного. Как раз в возрастающей специализации нашего предмета, на которую многие возлагают столь большие надежды, лично я усматриваю большую опасность.

Сверх всего, мы во всяком случае не должны терять связи с пройденной научной эпохой. Лишь ее достижения — мы знаем как велики эти достижения — создали возможность нынешней нашей работы.

II. ЭМИЛЬ КРЕПЕЛИН.      Современные течения в психиатрии

Освальд Бумке

7-го октября, через шесть месяцев после своей семидесятилетней годовщины, скончался от тяжелой душевной болезни Эмиль Крепелин. С его смертью ушел основатель современной научной психиатрии и один из самых крупных научных деятелей Германии.

Крепелин родился в Нейстрице 15 февраля 1856 г. Свои студенческие годы он провел в Вюрцбурге, Мюнхене и Лейпциге. Он был учеником Ринеккера (Rinecker), Гуддена (Gudden) и Вундта. Ринеккер и Вундт приобщили его к психиатрии, и в 1882 г. он получил приват-доцентуру в Лейпциге В 1886 г. он Стал ординарным профессором по психиатрии в Дерпте, в 1890 г. в Гейдельберге и в 1903 в Мюнхене. В 1922 г. он вышел в отставку для того, чтоб всецело посвятить себя научной работе и организации созданного им Немецкого исследовательского психиатрического Института.

Кто хочет отдать должное исследователю такого ранга, как Крепелин, должен сначала рассмотреть его работу в исторической перспективе и выяснить себе то положение, в котором находилась наука в момент начала этой работы. Из всех крупных клинических специальностей психиатрия является наиболее молодой, настолько молодой, что в дальнейшем, вероятно, большинство психиатров прошлого столетия будут считаться предшественниками Крепелина. Как известно, еще Кант полагал, что в объяснении душевных расстройств следует считать компетентными не врачей, а философов, и лишь сто лет тому назад немецкий профессор психиатрии Гейнрот (Heinroth) в Лейпциге с большой эрудицией отстаивал мнение, по которому все душевные болезни происходят от несдержанных страстей и что безумие есть результат порока. Затем наступил необычайный подъем естественных наук, которому все остальные медицинские дисциплины обязаны своим поразительным успехом. Психиатрию же естественно-научная установка вначале навела на новый ложный путь. «Душевные болезни суть болезни мозга»—так гласило теперь новое само по себе правильное положение. Однако, душевные болезни, как таковые, оставлены были в стороне, и весь интерес был направлен лишь на изучение мозга. Полагали, что по строению его можно определить нормальные душевные свойства, и еще задолго до того, как Ниссль заложил основу гистопатологии нервной системы, считалось совершенно несомненным, что всем психозам должны соответствовать доступные микроскопическому исследованию аналитические изменения. Не подлежит сомнению, что работам школы Гуддена (Godden) и Флехсига (Flechsig) мы обязаны установлением целого ядра важнейших положений, с психиатрией, однако, они, к сожалению — по крайней мере непосредственно — не имели почти что ничего общего. «Наука без всяких перспектив» — так рекомендовал мне свою специальность один из оставшихся в живых психиатров того времени, и «я этого не знаю» — таков был ответ, полученный учениками Гуддена, когда они пытались поставить какой-нибудь клинический вопрос. Это было, конечно, тягостное отречение, и все же оно лучше отвечало тогдашнему состоянию нашего знания, нежели гениальное гипотетическое построение, выставленное в 1884 году Мейнертом, в котором он пытался базировать психиатрию на строении, работе и питании переднего мозга. Между тем практические задачи психиатра, естественно, заставляли его ориентироваться в наиболее часто встречающихся формах душевных расстройств, в результате чего образовался целый ряд и поныне чрезвычайно важных чисто симптомологических представлений, среди которых Крепелин вначале нашел первые основы для своей клинической работы. Однако, никакой систематики душевных заболеваний не было. Психозы классифицировались тогда по чисто внешним проявлениям и отдельным симптомам, в роде тех, какими кашель или желтуха являются в учении о внутренних болезнях. Тем не менее ясно, что таким способом нельзя было доискаться до природы отдельных душевных расстройств и внутренней связи, точно также как на этом пути немыслимо было найти ни излечения этих болезней, ни предотвращения их. Лишь один исследователь знал и видел, все это еще до Крепелина. Еще в 80-х годах Кальбаум высказал мысль, что не только проявления болезни в данный момент, но и ее происхождение (патогенез), течение, клинический исход и анатомические находки, все вместе взятое, образует полную картину настоящей болезненной формы. Но голос Кальбаума не был услышан, и окончательный переворот в психиатрии наступил только в 1896 году, когда в V издании своего учебника Крепелин высказал аналогичную мысль, приступив к построению клинического здания психиатрии, основы которого сохранились и поныне.

Крепелин обладал всеми свойствами, которые требовались для преодоления той гигантской работы, которая требовалась временем и предметом. Необычайная энергия и работоспособность, правильное чутье к существенному, острая критика и непогрешимая честность к самому себе, непобедимый научный оптимизм и связанная с ним изумительная способность завлекать других исследователей в круг своих мыслей и исканий, умение организовать работу — все эти черты его личности соединились со строгим биологическим образованием и непоколебимым уважением к фактам. Он часто отрекался от своих прежних воззрений, если они не подтверждались наблюдением, и постоянно вносил исправления в свою собственную систему, как только новые клинические данные делали это необходимым. Таким образом школа Крепелина являла собой образцовый пример чисто реальной, лишенной какой бы то ни было спекуляции, работы, и творец ее несомненно решительно отверг бы всякий элемент художественного содержания в своих произведениях и признание в нем самом художника. И все же, как и всякий настоящий пионер-исследователь, он несомненно и был таковым: художником не только в смысле образцовой формы изложения психологических и психиатрических явлений, но и художником благодаря той интуиции, которая позволяла ему не только обозревать общие связи, но зачастую и предугадывать их.

Таким образом создалась крепелиновская система душевных болезней, которая, вскоре после того как она была осмеяна и не признана, прошла триумфальным шествием через весь мир. К семидесятилетней годовщине Крепелина я попытался вкратце осветить значение этой системы. Здесь уместно будет добавить, что мы базируемся на Крепелине даже в тех случаях, когда высказываем взгляды, сильно отличающиеся от его собственных. Мы не в состоянии были бы без Крепелина заниматься конституциональной патологией и в психиатрии; мы не пришли бы к тому, чтобы найти связь между некоторыми психопатическими расстройствами и определенными душевными особенностями здоровых, или же к признанию смешанных психозов (скрещивание маниакально-депрессивных и шизофренических форм); невозможно было бы врожденные свойства характера здоровых и некоторых больных поставить в связь с некоторым определенным строением тела, дли думать даже о причинной связи между расстройством обмена и той или другой душевной болезнью, не будь проделана кропотливая работа клинической школы Крепелина, наметившая и изучавшая определенные связи явлений. Несмотря на всю сложность этой работы, которую Крепелин начал еще со студенческих времен, ум его попутно плодотворно работал и в других областях. Ему принадлежит мысль о том, что определенные душевные особенности у слабоумных и психопатов, а также многие переходящие проявления душевных расстройств следует рассматривать как возврат к более ранним ступеням развития в смысле Дарвина. Ему мы обязаны также началом сравнительной психиатрии, которую он в своих путешествиях в Яву, Индию, Северную Америку и Мексику непрерывно пытался практически развивать и для изучения которой он проектировал в предстоящую зиму новую поездку в Индию.

И далее: вся та свежая струя — немногие это знают,— которая проходит через современную карательную систему, та первоначально революционная мысль, что государство не должно карать преступления, но предупреждать их путем целесообразного воздействия на преступные натуры, исходит главным образом из юношески вдохновенного сочинения «Об отмене мер наказания», которое в 1880 году издал Эмиль Крепелин, будучи вольноопределяющимся на военной службе. В современном законодательстве о преступлениях малолетних в условном осуждении и в особенности в последних проектах уголовного кодекса, мы видим влияние этой чрезвычайно плодотворной мысли двадцатичетырехлетнего ученого. В окончательной разработке этих вопросов, помимо профессора уголовного права Листа, особенные заслуги имеет ученик Крепелина — Ашаффенбург.

К Крепелину восходят, наконец, почти все методы экспериментального изучения душевных болезней. Можно смело сказать: научное сердце Крепелина принадлежало главным образом экспериментальной психологии. Он вырос на идеях Фехнера и Вундта и в своем юношеском оптимизме верил, что все общие рассуждения о душевных явлениях возможно заменить опытом. Так возникла работа о влиянии различных ядов на душевную деятельность, об интеллектуальных способностях здоровых и больных и о так называемой рабочей кривой,— работы, которые молодой исследователь начал еще у Вундта и за которые он снова взялся, уже будучи заслуженным профессором, после освобождения от обычной клинической работы.

Крепелину было, конечно, нелегко примириться с тем, что уже часть его современников, особенно же следующее поколение, не вполне разделяли надежды, из которых исходили эти работы, и что область экспериментальной психологии свелась в конце концов к сравнительно узкому кругу вопросов. Несомненно, только телесные процессы поддаются измерению, вычислению и взвешиванию, и лишь в том случае, когда психический процесс может быть вызван путем физических или химических раздражений, или же когда, наоборот, душевные переживания разряжаются в конце концов в телесных проявлениях, лишь тогда мы можем физиологически исследовать конечные члены этого ряда, находящиеся, разумеется, еще или уже за пределом сознательной сферы. Но душевные больные зачастую обнаруживают и физические симптомы, или же чисто душевные расстройства проявляются часто в двигательной области. Уже по одному этому было бы неправильно умалять или забывать значение отдельных ценных данных, которыми психиатрия обязана экспериментальному методу исследования. Но с еще большей благодарностью мы будем вспоминать эти заслуги еще потому, что как раз эта естественно-научным образом обоснованная психология освободила нас хотя бы на несколько десятков лет от беспочвенных метафизических спекуляций, равно как и от мифологических представлений о мозге.

Тот факт, что Крепелин наряду с чисто научными занятиями постоянно занят был также широкими санизационными задачами и что здесь он проявил способности, очень редко встречающиеся среди ученых, вряд ли нуждается в упоминании здесь. Широкая публика знает главным образом о той отчаянной борьбе с алкоголизмом, которую он вел в течение всей своей жизни; есть кому вспомнить об его работе в годы войны. Психиатру же и в особенности последователю Крепелина следует вспоминать с глубочайшей благодарностью и о других его деяниях. Клиника, которую он вел в течение 18 лет, располагает таким оборудованием, которое стало образцом для всех клиник, как в Германии, так и за пределами ее. Все, что может быть достигнуто для блага больных в смысле надлежащей постановки обслуживания и технических мероприятий, осуществлено здесь. Вместе с тем этот организаторский талант способствовал также и научной работе. Он сохранял Крепелину силы для научной работы, которые при менее планомерном распределении бесполезно распылялись бы в текущей работе.

Из этой организации научной работы возникло то большое дело, которое особенно занимало Крепелина в последние годы его жизни, а именно Немецкий исследовательский психиатрический Институт. Еще в Гейдельберге он привлек к себе в клинику основателя гистопатологии мозга — Франца Нисля, позднее в Мюнхене ему удалось ввести в круг своей работы Альцгеймера (Alzheimer), Шпильмейера (Spielmeyer), Бродмана (Brodmann), Плаута, Рюдина (Rudin), Янеля (lahnel) и Ланге. Благодаря своему необычайному искусству обхождения с людьми и своей непоколебимой энергии он сумел обеспечить этим исследователям и представляемым ими областям наиболее благоприятные условия работы. Еще до войны предполагалось сооружение специального исследовательского психиатрического Института на собранные Крепелином пожертвования. Но с наступлением войны и инфляции пожертвования разлетелись в прах и большая работа казалась погибшей. Другой на месте Крепелина отступил бы с горьким чувством, но он собрал всю свою непреклонную волю для служения этому делу, и ныне, спустя лишь несколько лет после краха, Немецкий исследовательский научный Институт снова находится накануне постройки своего собственного здания.

Трагическая судьба не дала возможности Крепелину еще при жизни увидеть завершенным его дело—он это предчувствовал, сравнивая себя за несколько месяцев до смерти с Моисеем, но дело его будет осуществлено и будет служить Крепелину наряду с VIII изданием его четырехтомного курса памятником на вечные времена.

Жизнь бывает ценной лишь в том случае, если она есть усилие и труд. Жизнь Крепелина представляла собой сплошной труд и была сознательно поставлена на служение одной большой цели. Богатая работой, богатая также и результатами ее — ведь очень редки случаи, когда ученый так рано создает свою школу и приобретает всеобщую известность,—богатая также внутренней удовлетворенностью, жизнь Крепелина до порога восьмого десятка протекала в полном обладании его сил. В нем совершенно не чувствовалась старость, ибо старым бывает лишь тот, кто не видит ничего в будущем. Быть до исхода своей жизни полным планов и полным воли к их осуществлению— более красивый конец трудно себе представить.

Поэтому мы должны не оплакивать его смерть, а лишь благодарить судьбу за то, что существовал такой человек. Не одно лишь дарование, но одновременно и необычайная энергия и сильная личность, из которой она исходила, сделала Крепелина великим человеком и признанным вождем в своей области. То, что обычно носит характер пустой фразы, здесь подлинно: имя его будет жить, пока будет существовать немецкая наука.

III. ПЯТЬДЕСЯТ ЛЕТ ПСИХИАТРИИ.     Современные течения в психиатрии

Освальд Бумке

Из всех специальностей, отделившихся в течение последнего столетия от внутренней медицины, неврология и психиатрия являются наиболее молодыми, и крестные отцы данного собрания в то время сами были еще в детских сапогах.

Правда, настоящее учреждение для душевнобольных существовало в Германии (в Зонненштейне) еще с 1811 года, а в середине прошлого столетия таких учреждений насчитывалось уже 23. Но первые кафедры по психиатрии появились лишь в 1864 г. и в то время, когда мы впервые заседали здесь, начинающий врач во многих университетах не мог еще получить о психиатрии ровно никаких сведений. Как раз здесь, на юго-западе,—на это нужно смотреть не иначе, как на проявление «детского упрямства» — руководящие врачи-психиатры решительно восставали против основания психиатрической клиники.

Ныне никто не станет оспаривать, что учреждение первой самостоятельной клиники в Германии, которую Фюрстнер в 1879 году продемонстрировал собранию психиатров в Гейдельберге, является одним из наиболее важных вех на пути развития психиатрии. За Гейдельбергом в 1887 году последовал Страсбург (директор Jolly) ив 1888 г. Фрейбург (директор Emminghaus). Этим само собой рассеяны были все сомнения, существовавшие в отношении использования душевно-больных для академического преподавания, и основной принцип соединения преподавания и изучения, прославивший германские университеты, был наконец применен и к психиатрии.

От новых учреждений нельзя ожидать совершенства. Молодые университетские. институты совершили ту ошибку, что не поддерживали тесной внутренней связи с психиатрическими заведениями, как то требовалось для совместного разрешения общих задач; недостатком было также и то, что они в качестве специальных заведений для умалишенных теряли те пограничные случаи, которые тогда, как и в настоящее время, обозначались как нервные больные. В этом заключалась причина борьбы с внутренней медициной, так же как и с родственной ей дисциплиной — неврологией, борьбы, которая ныне, при взгляде назад, отчетливо показывает совершившийся за это время поворот в наших воззрениях. В 1900 году в первом юбилейном отчете Фюрстнер бросил Эрбу едва прикрытый упрек в том, что в своем докладе он отнес к неврологии целый ряд работ, которые в одинаковой мере, а может еще и с большим правом, уместно было бы причислить к психиатрии. Я не думаю, чтобы кто-нибудь из ныне живущих психиатров поддерживал бы еще этот упрек. Помимо заболеваний спинного мозга Эрб говорил только о работах по нормальной анатомии и о работах по физиологии мозга, о сообщениях Эдингера (Edinger), Вальдейера, Монакова, Ленгоссека (Lenhossek), Гольтца (Goltz) и Гитцига (Hitzig). В те времена они играли, конечно, господствующую роль и в психиатрической литературе — еще в 1894 г. Флексиг (Flechsig) произнес свою известную ректорскую речь о мозге и о душе, но с тех пор многое изменилось. Изменилось благодаря, главным образом, Нисслю, ибо анатом Ниссль со свойственной ему резкой прямотой и честностью заявил в 1908 году: «Было тяжелой ошибкой не уяснить себе, что учение о строении мозга до тех пор не сможет находиться в прямой, непосредственной связи с учением о душевных болезнях, пока не станут известными соотношения между строением мозга и его функцией, о чем пока еще не может быть и речи».

С тех пор о строении мозга, в чисто психиатрической связи, в течение долгого времени не было слышно ничего, и только в наше время мифология мозга вновь пробудилась к жизни. На самом деле мы и поныне еще очень мало знаем о связи анатомии центральных органов нервной системы с душевными явлениями, и не каждому дано внутренним взором определить вместилище своей души «в нескольких клетках ганглия третьего мозгового желудочка». Эдингер несомненно был прав, заявив в 1900 г.: «Задача, которую неоднократно ставила себе психология: научиться лучше понимать сложную душевную жизнь людей и высших животных, исходя из строения большого мозга, слишком трудна», не удивительно поэтому, что она и не была разрешена. И все же мы наверное не будем сожалеть о том, что в начале научного развития стояла анатомия проводящих путей и физиология мозга. Мифология мозга — даже термин этот исходит, как известно, от Ниссля — было и есть отклонение от правильного пути, но в общем именно соматическая точка зрения наиболее верным образом вновь и вновь переносит нас из воздушных высот спекуляции на твердую почву действительности. Это придает анатомической эре свой исторический смысл. С этой областью случилось то же, что и с отдельными исследователями; мы заслужили золотые шпоры на анатомических, физиологических и неврологических состязаниях.

Таким образом, я снова возвращаюсь к неврологии. Как известно, наша любовь к ней долгое время была несчастной любовью: она не встречала взаимности, и находилась в немилости у общей матери — внутренней медицины. И все же мы не хотим отказаться от нашего места под «неврологическим солнцем». И не только потому, что такие позиции лучше всего защищают нас от литературного наводнения, время от времени угрожающего нашему берегу. Без неврологической установки мы не можем обойтись ни практически, ни научно. Что стало бы со всеми мозговыми больными, чьи чисто неврологические симптомы не мог бы себе уяснить психиатр, а душевные расстройства — невролог? И что стало бы с больными легкими психическими расстройствами, циклотимиками, с целой армией невротиков, со страдающими фобиями и навязчивыми идеями и пр.? Ведь все они не могут сами поставить себе диагноз своего душевного состояния, и, как показал опыт, они не попадают в клинику, если понимание последней не соответствует их обывательскому представлению о сущности собственного заболевания. Тот факт, что вместе с психическими больными в психиатрическую клинику попадают иногда табетики и другие спинномозговые случаи,—независимо от того, что и они также являются длительно психическими больными и, к счастью, иногда могут быть лечены психическим методом,— никогда особенно не вредил внутренней медицине и даже наоборот: весьма способствовал обоюдному пониманию. Таким образом возникла связь между двумя специальностями, — связь, необходимость которой с течением времени становится все яснее.